2020/03/27 のクイズ

◆薬の問題◆50歳女性のBさん。Bさんの治療に最も投与される可能性のある薬剤はどれでしょうか？Bさんの情報と経胸壁心エコーの左室短軸像は以下のとおりです。

1. 抗血小板薬
2. 抗凝固薬
3. 抗菌薬
4. 利尿薬

挑戦者6864人　正解率39%

Bさんの診断は肺血栓塞栓症（PE）と考えられます。PEは深部静脈血栓症に伴い生じ、血栓が肺動脈を閉塞させてしまうものです。
Bさんの来院時の状況として、飛行機の利用があります。飛行機では長時間同じ姿勢をとり続けなければならず、静脈還流が妨げられ、深部静脈血栓症が生じやすくなります（ロングフライト血栓症）。また、PEにはさまざまな発症形態があり、症状として呼吸困難感や胸痛、心肺停止、身体所見として頻脈、頻呼吸が高率に認められ、PEを疑うきっかけとなります。Bさんは、SpO₂90％と値が低く、呼吸困難感が出現しています。また、脈拍・呼吸回数は高いことからもPEの可能性が高いと考えられます。
さらに、PEの心エコー所見では、Bさんのような一部の肺動脈に急性の塞栓が生じたことで室圧負荷を反映した右室による左室の圧排所見（D-shapeと呼ばれることが多い）を認めます（図1、2の赤丸部分参照）。治療法としては一般的にBさんように循環動態が安定している（バイタルサインとして血圧低下がない）場合には、抗凝固療法の適応となります。
なお、PEのリスクとして担がん患者（がんを患っている状態の患者）さんや長期間の臥床、下肢手術などがあります。そのため、入院中の患者さんは通常よりPE発症のリスクが高い傾向にあります。

1.　抗血小板薬: 不正解
抗血小板薬の適応は、心筋梗塞に代表される虚血性心疾患が代表的です。血小板の働き（血小板凝集）を抑制し、動脈性血栓の発症予防効果がありますが、塞栓症に対して血小板機能は関係しません。よって、この選択肢は誤りです。
2.　抗凝固薬: 正解
PEの患者さんに対しては、抗凝固薬を用いて血液の凝固能を低下させ、主に血流の遅い血管や心臓内での血栓形成を防ぐ、抗凝固療法を行います。よって、この選択肢が正解です。
なお、抗凝固薬の適応はPEに加えて、心房細動による心原性脳塞栓症の予防などが代表的です。抗凝固薬には、点滴薬のヘパリンや内服薬のワルファリン、直接経口抗凝固薬（DOAC：direct oral anticoagulants）が挙げられます。特にDOACの特徴として、ワルファリンと比較して用量調整が簡便で食事制限がなく、脳出血のリスクを低くすることができることなどがあります。
高齢化社会に伴い、高齢の心房細動の患者さんが増加し、DOACの適応となる患者さんは増えています。また、PEに対しては、最近では重症度にもよりますが、DOAC単剤での治療も行われるようになりつつあります。
3.　抗菌薬: 不正解
抗菌薬の適応は、細菌感染症となり、循環器領域では感染性心内膜炎などが代表的です。よって、この選択肢は誤りです。
4.　利尿薬: 不正解
利尿薬の適応は、心不全急性期の体液貯留などが代表的です。よって、この選択肢は誤りです。