2020/03/22 のクイズ

◆救急・外来の問題◆胸痛を主訴に来院した70歳男性Aさん。救命のために必要な対応として最も適切なものはどれでしょうか？以下、Aさんの情報と実施した経胸壁心エコーは図1、2の通りです。

1. 緊急で心臓カテーテル治療（PCI：経皮的冠動脈インターベンション）を行う。
2. 緊急で手術（心嚢内の血腫除去と破裂部の閉鎖）を行う。
3. 集中治療室に入室して厳重にモニターする。
4. 胸骨圧迫を行う。

挑戦者7102人　正解率56%

【診断名】
急性心筋梗塞（下壁心筋梗塞）を原因とした心タンポナーデによる閉塞性ショックが疑われます。

【どう対応する？】
迅速に手術を行う必要があります。緊急で開胸手術を行うことが望ましいでしょう。よって正解は選択肢2です。

【なぜ心タンポナーデによる閉塞性ショックと診断できるか？】
Aさんは心血管リスクとなる既往（高血圧、糖尿病、脂質異常症）や喫煙歴があり、心電図ではST上昇の所見を認めていることから、最も考えられる診断は、ST上昇型急性心筋梗塞（STEMI）です。STEMIであれば、緊急冠動脈造影検査（CAG）を行い、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を考慮します。
しかし、合併症が生じていると治療方針が大きく変わってしまうため、緊急カテーテルを行う前に心エコーなどで、心破裂や僧帽弁逆流などの心臓の構造が変化を生じていないか、合併症の検索を行うことが非常に重要です。急性心筋梗塞の機械的合併症^※1は、急激な血行動態の破綻を来すため、非常に予後が悪いです。

図1、2の心エコー画像からは、以下のようなことがわかります。
■図1：心窩部アプローチ（へその上部のあたりから心臓を捉えたエコー画像）で左右の心室（左室：青丸、右室：緑丸）を観察しています。心室前面に2cmほどの異常な心嚢液の貯留（赤丸）を認めています。
■図2：心尖部アプローチ（左わき腹から右肩に向かってエコーを当て心臓を先端からとらえたエコー画像）で四腔像と呼ばれる左右の心房心室を観察しています。こちらでも心室の前面に異常な心嚢液貯留（赤丸）を認めています。

これら心嚢液の貯留は、心筋梗塞による左室自由壁破裂が原因で生じていると考えられます。また、Aさんはショックバイタル^※2になっていることから、心嚢液の貯留によって心臓が圧迫され、心タンポナーデ^※3による閉塞性ショックも引き起こしていることが疑われます。救命のためには迅速な外科的治療が必要です。

^※1機械的合併症：心筋梗塞による心筋壊死から心破裂を生じる病態のことです。左室自由壁破裂、心室中隔穿孔、乳頭筋断裂があります。
^※2ショックバイタル：血圧低下、頻脈、頻呼吸など、循環不全の徴候を示すバイタルサインです。
^※3心タンポナーデ：心嚢液の貯留により、心臓が抑え込まれた状態となることで、心臓がポンプとして機能できず、急速にショック状態（循環不全による重要臓器が機能できない状態）となることです。

1.　緊急で心臓カテーテル治療（PCI：経皮的冠動脈インターベンション）を行う。: 不正解
通常のSTEMIであれば正解ですが、Aさんは、心嚢液の貯留によって心臓が圧迫され、心タンポナーデによる閉塞性ショックを起こし、ショックバイタルとなっています。そのため、緊急手術（心嚢内の血腫除去と破裂部の閉鎖）を検討すべきです。よって、この選択肢は誤りです。
2.　緊急で手術（心嚢内の血腫除去と破裂部の閉鎖）を行う。: 正解
心筋梗塞による左室自由壁破裂が原因で心嚢液の貯留が生じている場合、迅速に手術を行う必要があります。緊急で開胸手術を行い、心嚢内の血腫除去（心タンポナーデの解除）と破裂部の閉鎖を行うことが望ましいでしょう。よって、この選択肢が正解です。
3.　集中治療室に入室して厳重にモニターする。: 不正解
ショックの原因を解決できていないため、集中治療室に入室しても救命は難しいでしょう。緊急で開胸手術を行い、原因の検索を行うべきです。よって、この選択肢は誤りです。
4.　胸骨圧迫を行う。: 不正解
胸骨圧迫は心肺停止患者に対する心肺蘇生行為として行われます。Aさんは心肺停止状態ではなく、左室自由壁破裂が疑われる状況なので、物理的な圧迫はさらなる破裂部の拡大などの可能性があり、適切ではありません。よって、この選択肢は誤りです。