気管切開患者の窒息。どう対応すればいい？
『いまさら聞けない！急変対応Q＆A』（照林社）より転載。一部改変。
今回は気管切開をした患者の窒息の対応について解説します。
清末定美
社会保険大牟田天領病院 看護部／救急看護認定看護師
気管切開患者の窒息。どう対応すればいい？
まずは吸引を試みます。吸引できない場合はカフを脱気し、自発呼吸が不十分であれば口・鼻からバッグバルブマスク換気を行います。
気管切開の適応は、急性・慢性の気道閉塞時や気道分泌物が多いとき、長期の呼吸管理が必要なときなど、解剖学的死腔を減少させて呼吸運動を促進させる場合です。
窒息の見抜き方
窒息とは気道閉塞のことで、呼吸困難をきたす緊急度・重症度ともに高い状態です。窒息状態となった患者の多くは、チョークサイン（図1）を示します。
患者は、酸素の取り込みや換気ができず、死の恐怖を抱くことになります。
気管切開患者が窒息を招く原因は、以下の2つです。
①気管切開チューブの閉塞：痰、吐物、出血など
②気管切開チューブのズレ：気管壁への気管切開チューブ先端の接触、気管壁の肉芽形成
1 呼吸様式、意識状態、脈拍に注目
気管切開チューブの閉塞による窒息では、呼吸状態、特に呼吸様式に異常が現れます。気道の吸気性喘鳴が聴取され、肺野で呼吸音が聴取できないことがあります。
次に、低酸素血症に伴う意識状態の変調や換気不全による徐脈を呈します。この段階では、酸素飽和度の低下、チアノーゼや皮膚の冷感がみられることがあります。
この状態が続くと呼吸停止や心停止となるため、窒息の徴候（表1）があれば、迅速な対応が必要です。
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窒息への対応
窒息への対応では、必ず、バッグバルブマスクを含む酸素投与物品、気道確保のための新しい気管切開チューブ、吸引物品を準備します。そして、患者に説明し、不安の軽減に努めながら処置介助を行います。
1 優先される処置は「気管切開チューブの閉塞解除」
まずは吸引カテーテルで気管切開チューブ内の分泌物や異物の除去を試みます。
吸引カテーテルでは閉塞を解除できない場合は、バッグバルブマスクで気管切開部から手動換気を試みます。このとき、抵抗がある場合や、換気できない場合には、気管切開チューブの閉塞を疑って、口・鼻からバッグバルブマスク換気を行いながら医師の到着を待ちます。
医師が到着したら、すぐに気管切開チューブの交換が行われます。
2 気管切開チューブのズレによる窒息の見抜き方
気管切開部からのバッグバルブマスクによる手動換気を行っても換気が入らない場合や、皮下気腫がある場合には、気管切開チューブのズレによる窒息（皮下への迷入）が生じた可能性があります。
皮下への迷入が疑われた場合は、すみやかに気管切開チューブを抜去し、再挿入を試みます。その際、必ず、聴診（両肺野の換気音）と視診（胸部挙上の左右差の有無）を確認し、そのうえでX線写真での確認を行います。
＊＊＊
このようなトラブルを防ぐためには、気管切開チューブが確実に固定されているかを毎日確認することが大切です。患者の日常生活行動やケアの前後には、必ず固定のゆるみがないか確認しましょう。
ちなみに、気管切開チューブの固定は、「指1本ぶん入る程度」の余裕をもたせて固定するのが一般的です。
●通常の窒息時には、意識があればハイムリック法や腹部突き上げ法、意識消失時はただちに心肺蘇生法を行います（くわしくは「急変患者の口腔に異物が！ いつ除去する？除去しきれないときは、どうすればいい？」）。
●患者の病状や生活行動がどの状態にあるか確認し、呼吸・循環をアセスメントし、窒息を解除することが重要です。
●経口摂取をしている場合は、気道異物（食物塊や脱落した歯牙）が窒息を招くこともあります。気道異物には、まず、吸引やマギール鉗子などで対処しますが、除去できない場合は気管支鏡下での異物除去が必要です。
●なお、ハイムリック法を開始したら、異物が出るか、患者の意識がなくなるまで行いましょう。患者の意識がない場合は、応援を要請し、ただちに胸骨圧迫を開始します。
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引用・参考文献
1）山勢博彰 編：クリティカルケア アドバンス看護実践．南江堂，東京，2013：24‐26．
2）日本救急看護学会 監修，日本救急看護学会 ファーストエイド委員会 編：ファーストエイド．へるす出版，東京，2010：40‐47．
3）Wiegand DJL‐M，Carlson KK 編，卯野木健 監訳：AACNクリティカルケア看護マニュアル 原著第5版．エルゼビア・ジャパン，東京，2007：47‐53．
本連載は株式会社照林社の提供により掲載しています。
［出典］ 『いまさら聞けない！急変対応Q＆A』 編著／道又元裕ほか／2018年9月刊行／ 照林社
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