2019/11/29 のクイズ

◆緩和ケアの問題◆緩和ケアの患者さんの意思決定支援で正しいものは以下のうちどれでしょうか？

1. 「予後がどのくらいか知りたい」と言っている患者さんには、落ちこませてしまうかもしれないが、伝えるべきである。
2. アドバンス・ケア・プランニングは患者さんの意思を示した文書のことであり、自己決定能力が低下した場合は、それに沿う。
3. 患者さんが判断能力を失った場合の代理意思決定者は、家族でなければならない。
4. 患者さんの意思は一応確認するが、医療者は専門知識や経験もあるので、医療者の考える方針を強く勧める。

挑戦者7405人　正解率48%

1.　「予後がどのくらいか知りたい」と言っている患者さんには、落ちこませてしまうかもしれないが、伝えるべきである。: 正解
患者さんの意思が明確であり、判断能力がある場合には伝えるべきであると考えられます。この選択肢では、患者さん自身「予後がどのくらいか知りたい」と言っているとのことなので、予後は伝えるべきでしょう。よってこの選択肢が正解です。
これは、医療倫理における4原則の「自律尊重」の考えに基づいたもので、患者さんの自己決定権の尊重を意味しています。その他、医療倫理における4原則には、「無危害」、「善行」、「正義・公正」といった考え方があります。
2.　アドバンス・ケア・プランニングは患者さんの意思を示した文書のことであり、自己決定能力が低下した場合は、それに沿う。: 不正解
アドバンス・ケア・プランニングは、将来の自己決定能力が低下した時に備えて、あらかじめ治療や療養についての気がかりや価値観を、患者さんや家族などのキーパーソンと医療者が話し合い、共有していく工程（プロセス）とされています。よって、この選択肢の内容は誤りです。
3.　患者さんが判断能力を失った場合の代理意思決定者は、家族でなければならない。: 不正解
患者さんの判断力が低下した場合の代理意思決定者は、家族とは限りません。よって、この選択肢の内容は誤りです。
代理意思決定者は、単に患者さんの代わりにさまざまな判断をする人ではなく、患者さんの価値観を十分に理解した人で、患者さんが望むであろう意思を想定して判断する人です。場合によっては、家族ではなく、親族や第三者後見人が務める場合もあります。しかし、代理意思決定者は、治療やその他、さまざまなことを判断することに重圧や責任を感じる場合があります。看護師は代理意思決定者の精神的支援が必要な場合もあります。
4.　患者さんの意思は一応確認するが、医療者は専門知識や経験もあるので、医療者の考える方針を強く勧める。: 不正解
緩和ケアの意思決定においては選択肢が多くあるため、医療者と患者、家族などが話し合い、協働して意思決定をする「シェア―ドディシジョンモデル」が望ましいとされています。よって、この選択肢は誤りです。
その他、意思決定支援のアプローチとして、パターナリスティックモデル^※1、インフォームドディシジョンモデル^※2があります。意思決定の目的や緊急度、患者・家族の反応により、アプローチの方法を変える必要があります。
※1 パターナリスティックモデル：患者に選択肢を選ぶ能力がないという想定で、患者に選択の機会を与えず、医師が意思決定するモデルです。従来の専門家主導の父権主義的な方法です。
※2 インフォームドディシジョンモデル：治療に関し、医師以外からも広く情報を収集し、患者さん自身で意思決定する意思決定パターンの一つです。