2017/07/11 のクイズ

70歳女性のAさんは、心筋梗塞と心不全で入院されています。「息が苦しい」とナースコールがあったため、病室に行くと、Aさんはベッドの上で座っていました。「横に…なると…息が…苦しいので…眠れない…」と、単語ごとに息継ぎをしながら訴えられました。肩が上下しており、「ゼ～、ゼ～」と喘鳴も聞かれ、頻呼吸が見られました。呼吸音を聴取したところ、吸気時・呼気時を通して、肺野全体で「ブツブツ」と断続性で低い音が聴こえます。SpO₂は88～89％で、ピンク色で泡沫上の水様性の粘度の低い痰が、非常に多く見られています。Aさんの病態やその対応で間違っていると考えられるのはどれでしょう？

1. 心筋梗塞により、心収縮力が低下したことにより、左心不全が増悪した可能性がある。
2. 左心不全による呼吸不全が考えられるため、仰臥位とし、医師に報告した。
3. 単語ごとに息継ぎをしなければならないことから、頻呼吸であり、呼吸状態は悪化している。
4. 呼吸音やピンク色で泡沫上の痰は、肺水腫が考えられるため、医師に報告し、NPPVを準備した。

挑戦者3914人　正解率56%

Aさんは「ベッド上で座っている」「横になると息が苦しい」「単語ごとにしか、会話ができない」ことから、起坐呼吸をしていることが分かります。また、「肩が上下している」、「『ゼ～、ゼ～』と喘鳴が聞かれる」ことから、努力呼吸も見られます。これらのことから、かなり呼吸状態が悪化していることが分かります。
起座呼吸は、左心系の機能が低下した場合に見られます。Aさんは心筋梗塞と心不全による治療入院ということであり、左心不全が増悪した可能性が考えられます。なお、気管支喘息や肺炎、気管支炎などでも起座呼吸は見られます。
また、痰の性状も重要な情報の一つです。「ピンク色で泡沫上の痰が多く見られている」ことから、肺水腫を起こしている可能性を考えることができます。
さらに、呼吸音の、「吸気時・呼気時を通して聴こえる、プクプクという低く長めな音」は、「粗い断続性副雑音」です。これは、局所の水分が増加し、気管支の中で気泡が破裂することにより聞こえます。この呼吸音は、肺水腫、細菌性肺炎、びまん性汎用気管支炎、気管支拡張症、肺炎、慢性気管支炎などで聞かれます。

これらの情報を総合して、Aさんの病態を考えると、心筋梗塞の治療を行ったものの、Aさんは心筋のダメージが大きく、心収縮力が低下していると考えられます。心収縮力が低下により、血液を全身に送る力が弱くなり、肺静脈の圧力が上昇します。この状態が進行すると肺胞に水分が染み出る肺水腫を起こします。そのため、肺胞でのガス交換障害による頻呼吸となり、SpO₂が低下し、肺全体で粗い断続性副雑音が聞かれます。

このような状態で仰臥位にすると、換気血流比不均衡により、呼吸苦が悪化します。反対に、座位や起座位にすると呼吸が楽になります。そのため、楽な体位で呼吸を促し、医師に早く報告しましょう。