2019/03/19 のクイズ

全身麻酔下で長時間の手術を受け、侵襲が加わった患者さんに対する栄養管理について正しいのはどれでしょうか？

1. 生体に侵襲が加わると必ず供給される内因性エネルギーは、筋タンパク質異化により供給されるアミノ酸を基質とした糖新生のことである。
2. 侵襲が加わった患者さんへのエネルギー供給は、｢内因性エネルギー＋外因性エネルギー＝TEE（一日総消費エネルギー量）」となるように供給する。
3. Overfeedingとは、過剰エネルギー投与のことだが、侵襲下のOverfeedingが引き起こされる代謝性有害事象には1）高血糖と2）栄養ストレスの2つがある。
4. 侵襲が加わった患者さんに外因性エネルギー供給である栄養投与を行うと、ホルモン・サイトカイン環境に直接作用して侵襲反応を軽減する。

挑戦者3224人　正解率33%

1.　生体に侵襲が加わると必ず供給される内因性エネルギーは、筋タンパク質異化により供給されるアミノ酸を基質とした糖新生のことである。: 不正解
内因性エネルギーには糖新生だけではなく、脂肪組織からの脂肪酸放出によるエネルギー供給も含まれます。よって、この選択肢は誤りです。
生体に侵襲が加わると、侵襲により失われたエネルギーを補うために、必ず「内因性エネルギー」が供給されます。内因性エネルギーには糖新生と脂肪酸によるエネルギーが含まれます。これらは、異化反応と言われているものです。
2.　侵襲が加わった患者さんへのエネルギー供給は、｢内因性エネルギー＋外因性エネルギー＝TEE（一日総消費エネルギー量）」となるように供給する。: 不正解
侵襲が加わった患者さんに対するエネルギー供給は、内因性エネルギーと外因性エネルギーの相互作用によって充足されなければなりません。しかし、この時に目標とするのは、TEEではなく、REE（安静時エネルギー消費量）です。よって、この選択肢は誤りです。
侵襲が加わった患者さんへ供給するエネルギー量は、REEの近似値となるよう、内因性エネルギーと外因性エネルギーを合わせた量です。
3.　Overfeedingとは、過剰エネルギー投与のことだが、侵襲下のOverfeedingが引き起こされる代謝性有害事象には1）高血糖と2）栄養ストレスの2つがある。: 正解
Overfeedingによって引き起こされる代謝性有害事象は1）グルコース毒性（＝高血糖）と2）栄養ストレス（nutrional stress）です。よって、この選択肢が正解です。
重症患者さんの場合、Overfeedingは最短数時間で代謝性有害事象を誘発するので、迅速な対応が必要となります。また、根本的な対応は高血糖状態の是正だけではなく、エネルギー投与量の適正化が不可欠です。それは、Overfeedingによって二次的に発生した高血糖状態に対して厳密な血糖値管理（tight glycemic control；TGC）を実施すれば、グルコース毒性に由来する有害事象は確実に回避できますが、Overfeedingを是正しない限り、代謝性有害事象が生体に影響を与え続けるからです。　
4.　侵襲が加わった患者さんに外因性エネルギー供給である栄養投与を行うと、ホルモン・サイトカイン環境に直接作用して侵襲反応を軽減する。: 不正解
侵襲が加わった患者さんに対するエネルギー供給は、内因性エネルギーと外因性エネルギーの相互作用によって充足されなければなりません（詳細は選択肢3の解説をご覧ください）。内因性エネルギー供給は、侵襲の大きさにより規定されるため、外因性エネルギー供給の大小によってストレスホルモンとサイトカインを抑制することはできません。よって、この選択肢は誤りです。
外因性エネルギー供給は、エネルギー需要上の飢餓状態（underfeeding）に起因する内因性エネルギー供給を阻止することしかできないのです。