2019/02/23 のクイズ

静脈栄養についての説明で、正しいのは次のうちどれでしょうか？

1. 人工呼吸器管理を余儀なくされるような集中治療室に入院している重症患者では、早期から静脈栄養を開始するべきである。
2. 静脈栄養では高エネルギーの投与が容易であるため、侵襲により代謝が亢進し、エネルギー必要量が増加する時期には適している。
3. 急性期における静脈栄養のエネルギーの投与量は、過剰栄養（overfeeding）の回避を念頭に決定されるべきである。
4. 静脈栄養を行う際は、どのような患者さんでも中心静脈より投与を行う。

挑戦者4426人　正解率61%

1.　人工呼吸器管理を余儀なくされるような集中治療室に入院している重症患者では、早期から静脈栄養を開始するべきである。: 不正解
経腸栄養単独での栄養療法と、早期から経腸栄養に静脈栄養を併用した栄養療法とを比較したところ、後者の場合に感染症合併症の罹患率の増加、人工呼吸器装着期間、腎代替療法施行期間での入院期間の延長、生存率の低下などが報告されています。これは、静脈栄養を併用した場合の過剰栄養（overfeeding）が有害である可能性を示唆しており、早期の静脈栄養については慎重に検討する必要があります。
2.　静脈栄養では高エネルギーの投与が容易であるため、侵襲により代謝が亢進し、エネルギー必要量が増加する時期には適している。: 不正解
侵襲下では、正確かつリアルタイムのエネルギー必要量や内因性のエネルギー供給量が不明であり、ハリス・ベネディクトの式などで算出した理想的な1日の必要エネルギー量を投与すると、glucose toxicity（糖毒性）とnutritional stress（栄養的ストレス）、overfeeding（エネルギー供給が過剰）となるため、あえて投与エネルギーを少なくするpermissive underfeeding（許容範囲内の低栄養）を行うことがよいといわれています。
3.　急性期における静脈栄養のエネルギーの投与量は、過剰栄養（overfeeding）の回避を念頭に決定されるべきである。: 正解
現状においては、急性期の静脈栄養もしくは経腸栄養を併用した場合の投与エネルギー量は、個々の患者さんの病態、栄養状態を勘案し、エネルギー投与の多寡による有益性および有害性、特に過剰栄養（overfeeding）の回避を念頭に決定されるべきと考えられています。つまり、この選択肢が正解です。
4.　静脈栄養を行う際は、どのような患者さんでも中心静脈より投与を行う。: 不正解
消化管機能の回復が早期に望め、静脈栄養の期間が短い場合は末梢静脈栄養が選択されます。しかし、腸閉塞や消化管縫合不全など2～3週間以上経口摂取ができない患者さんに、末梢静脈栄養を行うと、十分なエネルギーを投与できず、異化亢進下にタンパク質・エネルギー障害（PEM）を引き起こす可能性があります。このような場合では、中心静脈栄養が選択され、PEMの予防を行います。

引用参考文献など

1）伊佐泰樹ほか．真弓俊彦編．栄養での評価指標　投与経路はどのように選択するのか？．重症患者の治療の本質は栄養管理にあった：きちんと学びたいエビデンスと実践法．Surviving ICUシリーズ．羊土社，2014，27-35．
2）海塚安郎．小谷穣治編．静脈栄養の実際　静脈栄養の適応と開始時期と投与量．重症病態の栄養治療：最新の知識とその実践．救急・集中治療．27（7），2015，557-566．
3）海塚安郎．小谷穣治編．静脈栄養の実際　末梢静脈投与ができる栄養剤．重症病態の栄養治療：最新の知識とその実践．救急・集中治療．27（7），2015，567-575．
4）Casaer MP，et al．Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults．N Engl J Med．365，2011，506-517．