2018/12/08 のクイズ

82歳男性患者さん。交通外傷で救急搬送されてきました。全身打撲および左脛骨・腓骨骨折があったので、ギプス固定となり、経過観察入院となりました。この患者さんへの対応として正しいものはどれでしょうか？

1. 初療時の診断では下肢骨折のみであったので、入院時にバイタル測定を行い、その後は下肢骨折に対する観察とギプス固定に対する神経障害の発生に集中して観察を続けた。
2. 高齢のため、せん妄のリスクを考慮し、夜間は体位交換やバイタル測定は避け、入眠を阻害しないようにした。
3. 腓骨神経麻痺の出現が起きる可能性を考え、定期的に全身状態の観察とバイタル測定を行い、足背・母趾の運動や知覚障害の出現がないか患者さんに確認した。
4. 下肢ギプス固定は静脈血栓塞栓症のリスク評価が低く、観察も困難であるため、血栓対策は積極的に行わなかった。

挑戦者3788人　正解率94%

ギプス固定は、骨折では多く用いられる固定法であり、患部の安静を保ち、変形を起こさないようにするために行います。また、ギプス固定の患者さんは、等尺性運動^※を行いながら術後の循環の保持を図ります。高齢者の入院はせん妄のリスクが高いので、転倒転落などによって患部の悪化につながらないよう、患部の観察と同時に患者さんの言動や行動に注意が必要です。
^※等尺性運動：関節を使用せずに筋肉を収縮・弛緩させる筋力増強訓練を指します。廃用性筋萎縮や術後の循環を良くすることを目的として行います。

1.　初療時の診断では下肢骨折のみであったので、入院時にバイタル測定を行い、その後は下肢骨折に対する観察とギプス固定に対する神経障害の発生に集中して観察を続けた。: 不正解
初療時には特に問題はなくても、時間とともにバイタルサインに異常が現れることがあります。また、交通事故での入院であり、多臓器損傷のリスクも考えられます。そのため、入院時だけでなく、定期的にバイタル測定を行うようにしましょう。また、下肢だけでなく、全身状態の経過観察を行うことが大切です。
2.　高齢のため、せん妄のリスクを考慮し、夜間は体位交換やバイタル測定は避け、入眠を阻害しないようにした。: 不正解
今回のように、交通事故により受傷した患者さんは、定期的な全身状態の観察が必要です。特に、高齢者は症状を自覚しにくいため、定期的にバイタル測定を行ったり、体位交換を行いながら全身状態の観察を行ったりすることが、異常の早期発見につながります。夜間であっても、体位交換やバイタル測定は行いましょう。
3.　腓骨神経麻痺の出現が起きる可能性を考え、定期的に全身状態の観察とバイタル測定を行い、足背・母趾の運動や知覚障害の出現がないか患者さんに確認した。: 正解
ギプス固定をしているときは、定期的に全身状態の観察とバイタル測定を行うようにしましょう。また、腓骨神経麻痺が起こっていないかを確認するため、可能な範囲で指先の知覚の有無を確認したり、足背・足趾運動を行ったりすることで、知覚・運動障害の出現がないかの観察も行います。
腓骨神経麻痺の予防策としては、膝の長時間圧迫を避けるために、砂嚢やクッションをベッドと膝関節～大腿部の間に挿入したり、つま先が上を向くようにしたりすることで圧迫を解除します。
4.　下肢ギプス固定は静脈血栓塞栓症のリスク評価が低く、観察も困難であるため、血栓対策は積極的に行わなかった。: 不正解
下肢ギプス固定は静脈血栓塞栓症の高リスクとされています^1）。ギプス固定中は患側の弾性ストッキングやフットポンプの使用はできないので、抗凝固薬の使用を検討する場合があります。また、下肢の浮腫やしびれの有無、血流障害が起きていないか皮膚色の観察を行い、足背動脈がギプスに隠れていなければ、脈拍の触知を確認するようにします。