2018/12/07 のクイズ

75歳の女性。夫・娘との3人暮らしです。8年前に脳梗塞を発症しました。後遺症は特にありません。既往歴に高血圧があります。2年ほど前より、もの忘れが目立つようになり、アルツハイマー型認知症と診断されました。「自分のことはほとんど自分でできるが、言ったことをすぐ忘れてしまう」と娘さんから話がありました。
今回は膀胱がんの治療のため、腰椎麻酔にて、経尿道的膀胱腫瘍切除術を受けるために3泊4日の入院となりました。本人は「分からないことがたくさんあるので、よろしくお願いします」と話しています。患者さんの状態は以下の通りです。この患者さんの術後の合併症として、最も注意すべき項目はどれでしょうか？

1. 褥瘡
2. 低体温
3. 深部静脈血栓症
4. 術後せん妄

挑戦者3631人　正解率77%

高齢者の術後合併症の中で最も多いものは「術後せん妄」、次いで「呼吸器合併症」です。高齢者の安全・安楽な手術経過を支援するためにも、術後合併症のリスク因子を把握し、術前から積極的に関わっていく必要があります。

1.　褥瘡: 不正解
この患者さんはBMI：21.48で、標準（21～25）体型です。また、TP：6.7 g/dL、ALB：3.8g/dLも正常範囲内ですし、術式からも過度な安静や体動制限はないため、褥瘡のリスクは低いと考えられます。
2.　低体温: 不正解
腰椎麻酔のブロック範囲が広いと、その範囲の血管拡張のために体温が失われ、低体温を来すことがあります。この患者さんは腰椎麻酔で手術を受けますが、経尿道的膀胱腫瘍切除術で必要な麻酔高（麻酔が効く範囲）はTh10であり、麻酔のブロック範囲は広くありません。また、手術で使われる灌流液が冷たいと低体温を起こすこともありますが、灌流液は通常、温かいものを使用するため、低体温が起こる可能性は低いと思われます。
3.　深部静脈血栓症: 不正解
経尿道的膀胱腫瘍切除術は、深部静脈血栓症の低リスクの手術とされています^1）。また、高齢であることは、深部静脈血栓症の「中リスク」となっていますが、選択肢4の「術後せん妄」に比べると、起こるリスクは低いと考えられます。
4.　術後せん妄: 正解
この患者さんは、手術侵襲はそれほど高くありませんが、認知症のある高齢者ですので、なじみのない環境で自分の置かれた状況が理解できず、術中・術後の安静などでストレスが蓄積すると、術後せん妄を起こす可能性が高いと思われます。
術後せん妄とは、手術後に一過性で発症する精神機能障害をいいます。手術侵襲・麻酔薬剤・全身状態悪化などの直接原因や、高齢・認知症・アルコールなどの準備因子、環境の変化・心理的ストレス・疼痛・睡眠障害・感覚遮断といった誘発因子など、複数の要因が関与して発症します。

引用参考文献など

1）日本循環器学会ほか．肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン（2017年改訂版）．（2018年12月閲覧）
2）草柳かほるほか．ナーシングプロフェッションシリーズ手術室看護．医歯薬出版，2011，292p．
3）日本麻酔科学会・周術期管理チームプロジェクト編．周術期管理チームテキスト．第2版，日本麻酔科学会．2011．601p．