2018/05/07 のクイズ

尿路結石症のため入院していた82歳女性のAさん。入院2日目に38.8度の発熱を認め、活気がなくぐったりとしていました。バイタルはBP80/56mmHg 、HR112回/分（整）、呼吸数：28回/分、SpO₂93％（room air）で、四肢は温かく悪寒戦慄はありませんでした。自発的な発言はありませんが、質問に対しては正確に答えています。その日は休日で主治医が不在です。受け持ちであるあなたの行動として最も正しいのは次のうちどれでしょうか？

1. 脱水を起こしていると判断し、飲水を促してしばらく経過をみた。
2. 敗血症を疑い、すぐに医師へ連絡し指示を仰いだ。
3. 点滴ルートがなく血管確保が難しそうであったため、先に血管確保の処置を行い、それから医師へ連絡をした。
4. 発熱することは想定内と判断し、条件付き指示にある解熱鎮痛剤を投与し様子をみた。

挑戦者4522人　正解率52%

1.　脱水を起こしていると判断し、飲水を促してしばらく経過をみた。: 不正解
高齢・発熱・低血圧・頻脈・頻呼吸であることから、脱水を疑うことは間違ってはいませんが、選択肢2の解説にある通り、Aさんは敗血症に陥った可能性があり、敗血症に移行したのであれば数時間で症状が進行し、生命の危機に陥ります。現在は意識がありますが、病状が進行することで誤嚥のリスクや意識が混濁する可能性があるため、積極的な水分摂取を促すより、点滴で補うことが望ましいです。また、経過観察をすることで治療が遅れる可能性があるため、この選択肢は誤りです。
2.　敗血症を疑い、すぐに医師へ連絡し指示を仰いだ。: 正解
Aさんは、発熱があり、血圧が低いのにもかかわらず末梢が温かく、頻脈と頻呼吸を認めていることから、敗血症の初期症状であるWarm shockの可能性が高いと判断できます。敗血症であれば、早急な対応が必要です。敗血症とは、感染によって発症した全身性炎症反応症候群で、Warm ShockとCold Shockの2つの病態があります。敗血症診療ガイドラインでも、診断後1時間以内に抗菌薬を投与することが推奨され、治療開始時間が予後に大きく関与するといわれています^1）。Aさんは、尿路結石症から腎盂腎炎となり、それが重症化し敗血症へと移行した可能性があります。
3.　点滴ルートがなく血管確保が難しそうであったため、先に血管確保の処置を行い、それから医師へ連絡をした。: 不正解
「血管確保が難しそうであったため、先に血管確保の処置を行う」ということ自体は間違いではありません。しかし、Aさんは意識があり、血圧も維持できている状態のため、医師への報告後に血管確保を行っても間に合う状態であると判断できます。また、敗血症による治療が開始されれば、血液培養や採血の指示も追加されます。患者さんにとって血管確保は侵襲的な処置であり、苦痛を伴うため一度の処置で済むように配慮することも必要です。加えて、血管確保に時間を要したことで医師への報告や治療が遅れることは予後に影響を与える恐れもあるため、優先順位を考え行動しましょう。
4.　発熱することは想定内と判断し、条件付き指示にある解熱鎮痛剤を投与し様子をみた。: 不正解
原因を追究することなく、安易に薬剤を選択することは異変を見逃がすだけでなく、治療開始が遅れ、救命できない可能性も高くなります。尿路結石症が進行するとどのような病態になるかを把握し、小さな異変に気づける観察力と行動が必要です。なお、敗血症が疑われるケースでは解熱鎮痛剤によって血圧低下を来す可能性があるので、注意が必要です。