2017/04/28 のクイズ

血液疾患を疑われて内科病棟に検査入院中の、83歳の女性患者さん。血小板は低値ですが、ADLは自立しています。夜間、トイレに行こうとして、転倒し、しりもちをつきました。本人は「大丈夫」とのことでしたが、痛みが激しいため、鎮痛薬が処方されました。翌朝のバイタルサインは体温35.8℃、脈拍数134回/分、血圧80/45mmHg、呼吸回数30回/分、SpO₂は手が冷たく、測定できませんでした。患者さんに起こっている病態として、念頭におくべきことは何でしょうか？

1. 血液分布異常性ショック
2. 循環血液量減少性ショック
3. 心外閉塞・拘束性ショック
4. 心原性ショック

挑戦者4551人　正解率70%

この患者さんは、「四肢冷感を来し、SpO₂が測定できない」ということ、また、血圧が低下し、心拍数が増加していることから、明らかにショック状態にあると考えられます。しかし、ショックの分類にもいろいろあります。分類名と、それぞれの特徴を覚えておきましょう。

1.　血液分布異常性ショック: 不正解
敗血症やアナフィラキシーなどにより起こるショックを、血液分布異常性ショックと言います。これは末梢血管が拡大することで、血液の循環虚脱が起きた状態です。今回の患者さんは、敗血症になったようなエピソードはないため、血液分布異常性ショックである可能性は除外されます。
2.　循環血液量減少性ショック: 正解
循環血液量減少性ショックは、外傷や炎症などにより、血液や体液が急速に体内から失われた状態で起こるショックです。この患者さんの場合、血圧低下や末梢冷感が起こっていること、循環を維持しようと頻脈になっていることから考えると、明らかにショック状態であると言えます。
患者さんは、夜間の転倒時にしりもちをついています。CT撮影をしていないので確実な結果は分かりませんが、血液疾患を疑われて血小板数値も低値であることから、骨折による出血を来していると考えられます。出血場所は特定できませんが、83歳と高齢であることや、臀部を打っているために骨盤骨折の可能性も否定できません。この場合は、骨盤骨折などの外傷による出血も視野に入れた検査と対応が必要になります。
3.　心外閉塞・拘束性ショック: 不正解
心外閉塞・拘束性ショックとは、肺梗塞や緊張性気胸などにより、静脈灌流が阻害されて循環虚脱を起こした状態です。治療として、カテコラミンや輸液負荷は効果がありません。心外閉塞・拘束性ショックの誘因を除去しないと改善しないのが特徴です。
4.　心原性ショック: 不正解
心原性ショックは、心筋梗塞や不整脈などで心臓自体のポンプ機能が障害されると起こります。心原性ショックには重症不整脈、左心不全、右心不全の3つの病態があり、心拍出量の減少が起こります。