【実習記録の書き方】看護過程のアセスメントって？看護理論を学生向けに解説

「実習は記録が大変！早く寝たいのに終わらなくて憂鬱…」

「患者さんの情報がアセスメントにつながらない」

「授業で習った看護理論やアセスメントツール…結局どうやって使うの？」

看護実習では、非常に多くの看護学生が「実習記録がうまく書けない」という壁にぶつかっています。

そんな看護学生さんに向けて、この連載では、看護理論を用いた実習記録の書き方がサクッとわかるポイントを伝えていきます！

監修：長島俊輔（神奈川県立保健福祉大学保健福祉学部看護学科 講師）

執筆協力：榎本なつみ（看護師・ライター）

実習記録ってなに？なぜ書くの？

看護実習中、毎日書かなければならない実習記録。用紙を前にして手が止まり、記録に対して後ろ向きになっている看護学生さんも少なくないでしょう。

大変な作業ですが、「そもそも何のために書くのか」を理解しておくと、記録に向き合うモチベーションが少し高まるかもしれません。

実習記録は看護過程を記録したもの

実習記録は、患者さんへの「看護の過程」を記録したものです。

「看護過程」とは、患者さんの状態を理解し、問題を見つけ、ケアを計画・実施・評価するという一連の思考と行動の流れを指します。実習記録は、その流れを文字として残し、指導者や教員と共有するためのものです。

記録を書くことで自分の考えを整理できるだけでなく、指導者からのフィードバックを通して看護の視点を深めることにもつながります。

記録が書けるようになると実習が変わる

記録が書けない原因の多くは、「書き方の型をまだ知らないから」です。決して「看護師に向いていないから」ではありません。

書き方の型をつかめれば記録を上手により短時間で書くことができるため、患者さんと関われる時間も増え、実習により前向きに取り組めるようになるでしょう。

また、実習では患者さんの情報収集や援助だけでなく、それを言葉で整理して説明する力が求められます。

記録が書けるようになると、患者さんの状態を理解しやすくなり、指導者とのカンファレンスでも自分の考えを伝えやすくなります。

実習記録に必須の「アセスメント」とは？

アセスメントとは、患者さんから集めた情報を解釈・分析し、「今この患者さんに何が起きているのか」「なぜその状態になっているのか」を判断・推論することで、患者さんの問題や状態を明らかにするプロセスです。

その後の看護診断や看護計画のベースとなる重要なポイントで「看護過程の出発点」とも言えるでしょう。

それだけに「アセスメントをどう記録したらいいか難しい」という学生さんも多く、最初のつまずきポイントでもあります。

アセスメントで特に大切なのは、患者さんのS情報（主観的データ）・O情報（客観的データ）を整理することです。

S情報は「痛い」「不安だ」などの患者さんの発言、O情報は医療者が検査や測定で得られるデータを指します。

看護理論は実習記録にどう使うの？

「情報は集められたけど、どう整理すればいいかが分からない」という声は多く聞かれます。特に、看護理論を用いた記録の書き方に苦手意識のある学生さんは多いのではないでしょうか。

難しく思える看護理論ですが、本来の役割は、バラバラな情報を整理してアセスメントを書きやすくするための枠組みです。コツさえ掴めれば、実習記録に悩む時間を今より格段に減らすことができます。

次からの記事で、具体的な書き方を例文とセットで解説していきます。

編集：北井寛人（看護roo! 編集部）

デザイン：原田 誠一朗

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