経口気管挿管患者の口腔ケア時に声漏れがし始めた！

『看護のピンチ！』（照林社）より転載。
今回は、気管チューブの移動によるチューブ位置異常について解説します。

門脇 芳美

東大和病院看護部
脳卒中看護認定看護師

 

 

 

 

 

 

 

起こった状況

症例

患者Aさんは、重症肺炎にて気管挿管され、呼吸は人工呼吸器で管理されています。

 

看護師がAさんの口腔ケアをするために、ベッドの高さを調整したところ、Aさんは咳き込み、人工呼吸器のアラームが鳴り始めました。

 

看護師は、痰貯留から起こるバッキングと判断して吸引を行い、その後に口腔ケアを始めようとしたところ声漏れが発生しました。

 

 

どうしてそうなった?

口腔ケアを開始する前のベッドのギャッジアップにより、人工呼吸器回路に何らかのテンションがかかり、挿管チューブの固定位置がずれた（抜けかかった）ことが考えられます。

 

正しく換気ができない状態になるため、早急に挿管チューブを適正な位置に戻し、呼吸状態を安定させる必要があります。

 

 

どう切り抜ける?

まず、医師に報告します。
その上で、以下の手順で行います。

 

手順のうち１、２、３はスタッフで手分けして同時に確認を行います。

 

1 患者さんの呼吸状態および人工呼吸器のモードの観察

漏れが発生しているということは、適切な換気が行われていない可能性があります。

 

また、人工呼吸器のモードでは、声が漏れていることでの呼気量の低下、気道内圧の低下などが確認され、換気が不十分となります。

 

呼吸状態の悪化への対応として、早急に持続的な経皮的酸素飽和度の観察が必要です。
同時に唾液の垂れ込み予防のため口腔内吸引を実施します。

 

2 気管挿管チューブの位置とカフ圧の確認

気管挿管チューブは、挿入されている患者さんに対する固定位置（長さ）があるので、その位置の確認（口角で）をします（図1）。

 

図1気管挿管チューブの長さの確認

 

さらに、カフ圧の確認をします。
気管挿管チューブの適正なカフ圧は、気管壁の壊死を防ぐため、気管壁の動脈圧に由来すると言われています（表1）。

 

表1気道粘膜の血流

露木菜緒：適切なカフ圧は、いくつ？．新 人工呼吸ケアのすべてがわかる本，照林社，東京、2016：180.より引用

 

米国胸部学会のガイドラインでは20cmH₂O以上を維持するべきと言われており、そこから20～30cmH₂Oの間に維持するのがよいとされています。

 

低下が見られていれば、カフ圧の調整も行います。

 

また、画像診断で気管挿管チューブが適正な位置であるのに、カフ圧が入らない場合はカフの破損も念頭に置きます。

 

カフ圧の確認においては、最近では自動カフ圧コントローラーの使用も増えており、自動的に25cmH₂Oに調整されているものもあります。

 

医師からチューブ位置確認のためのX線指示があれば、ポータブルでの撮影をお願いします。

 

3 再挿管の準備

場合によっては、再挿管となる場合もあります。

 

救急カートやバッグバルブマスクなど、適切な換気を行うための必要物品の準備を行います。

 

4 医師による気管挿管チューブの位置の調整

画像診断を行い、気管挿管チューブの位置を確認します。

 

チューブの調整は医師が行います。

抜けかかっているのであれば、固定位置に調整して再固定し、抜去された場合は再挿管になります。

 

最近では、テープでの固定だけではなく、さまざまな気管挿管チューブ固定ホルダーが使用されており（図2）、その操作も医師が行います。

 

図2チューブ固定のさまざまな方法

 

5 人工呼吸器関連肺炎の観察

気管挿管チューブトラブルがあった後には、唾液の垂れ込みによる人工呼吸器関連肺炎に注意が必要です。

 

感染徴候（発熱・痰・X線画像所見・採血結果など）、呼吸状態（人工呼吸器モードや動脈血採血結果、経皮的酸素飽和度、副雑音など）には十分に注意し、異常の早期発見を行う必要があります。

 

 

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本連載は株式会社照林社の提供により掲載しています。

 

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［出典］ 『看護のピンチ』 編集／道又元裕／2024年4月刊行／ 照林社