2019/05/07 のクイズ

膀胱がんのため膀胱全摘術施行、回腸導管を造設した84歳女性。下図のような経過を経ています。この患者さんのストーマケアで、不適切なのは以下のうちどれでしょうか？

1. ストーマ装具からの尿漏れの原因を、体位による腹壁の変化と考え、装具装着の評価を行った。
2. ストーマにつながるしわを認めたため、凸面装具を選択した。
3. ストーマにつながるしわを認めたが、現在、皮膚障害は認めていなかったため、同じ装具のまま様子を見ることとした。
4. 社会復帰を考え、ベルトを使用し凸面装具を選択した。また、ストーマを直視し、セルフケアしやすいように、二品系を選択した。

挑戦者4285人　正解率64%

排泄物の漏れに対して、体位別に患者さんのストーマ状況を評価することは、漏れの原因を明確にするため重要です。

1.　ストーマ装具からの尿漏れの原因を、体位による腹壁の変化と考え、装具装着の評価を行った。: 不正解
ストーマに高さがあり、問題がないように見えますが、8～9時方向からの漏れが頻回であることから、腹壁に体位による変化がないかどうかを考える必要があります。この患者さんは、離床も進み、術後8日目が経過しています。体重増加に伴う上腹部、臍部、下腹部のたるみやしわなどの腹壁の変化が影響していると考え、ストーマ・フィジカルアセスメントをする必要があります。
2.　ストーマにつながるしわを認めたため、凸面装具を選択した。: 不正解
この患者さんの場合、ストーマに高さはありませんが、ストーマ近接部に凹を認めるため、凸面装具を選択するのは正しい方法です。
漏れや皮膚障害を起こさないように管理するためには、各メーカの装具の凸面の形状を理解し、患者さんのストーマやストーマ周囲の腹部状況を判断して、凸型装具を選択することが大切です。凸面装具は、圧迫による皮膚障害を生じさせる可能性があるため、ストーマに高さがない、またはストーマ周囲にくぼみやしわがあるなど、凸面装具が必要な場合以外は使用を控えた方がよいでしょう。
3.　ストーマにつながるしわを認めたが、現在、皮膚障害は認めていなかったため、同じ装具のまま様子を見ることとした。: 正解
この患者さんは、単品系の平面装具である、サージドレーン・オープントップを使用しています。単品系平面装具は、ストーマ周囲が山形あるいは平坦の場合に選択されます。しかし、術後8日目の時点で、この患者さんでは、ストーマ近接部に凹を認めるため、平面装具ではなく、凸型装具を選択するべきです（詳細は、選択肢2の解説を参照）。よって、この選択肢の内容は不適切です。
また、平面装具は、ストーマの高さが突出（高さが10㎜以上）している場合に選択することが推奨されています。
4.　社会復帰を考え、ベルトを使用し凸面装具を選択した。また、ストーマを直視し、セルフケアしやすいように、二品系を選択した。: 不正解
二品系装具は排泄袋が外れます。そのため、面板を貼付したまま排泄袋の向きを変えることや袋自体を交換することができ、面板を張り替えることなく処置することもできます。また、面板を貼るときも、袋越しでなく直接ストーマを見ることができるため、貼付しやすく、その後、使用する排泄袋の色も自由に選びやすいです。更に、ベルトを使用することで面板と腹部がよりフィットすることになり、排泄物の漏れを最小限に留めることができます。