2019/02/13 のクイズ

33歳の初産婦Aさん。妊娠40週0日の朝、前期破水にて入院し分娩誘発を行いました。しかし、なかなか分娩に至らず、子宮口全開大後に徐脈が出現したため、吸引分娩にて児娩出となりました。当日の超音波検査にて、児の推定体重は2,800gでした。出生時、児は筋緊張が低下し、自発呼吸がありません。児への対応として適切なのは、次のうちどれでしょうか？

1. 母親のもとに児を連れて行き、早期母子接触を行う。
2. 冷たいタオルで羊水や血液を拭き取る。
3. 静脈ルートを確保して、アドレナリンを投与する。
4. 肩枕を入れて気道開通し、ガーゼで児の体を拭いて刺激する。

挑戦者5612人　正解率81%

新生児は胎外生活適応のために、出生直後に呼吸循環動態が大きく変化します。まずは呼吸の安定化のため、気道開通が必要となり、選択肢4が正解です。
「日本版救急蘇生ガイドライン2015」^1）より、出生直後のチェックポイントは、「1）早産児であるか、2）弱い呼吸・啼泣、3）筋緊張低下」の3項目です。3項目のうち、いずれかを認めた場合には、「1）保温、2）体位保持、3）気道開通、4）（胎便除去を含む）皮膚乾燥と刺激」を行います。逆に、3項目を全て認めないときのみ、母親のそばでルーチンケアである保温、気道開通、皮膚乾燥を行うこととなっています。

1.　母親のもとに児を連れて行き、早期母子接触を行う。: 不正解
この児は自発呼吸がなく、呼吸状態が安定していません。早期母子接触の前に、全身状態の安定化を図る必要があります。
2.　冷たいタオルで羊水や血液を拭き取る。: 不正解
まずは呼吸の安定化が第一優先です。また、冷たいタオルで羊水や血液を拭き取ると熱喪失につながるため、乾いた温かいタオルを用いる必要があります。よって、この選択肢は間違いです。
ガイドライン^1）では、どの新生児に対しても保温することが求められています。新生児の低体温は脳室内出血や呼吸障害、低血糖、晩期敗血症などの有病率と関連すると言われており、蘇生中の保温の重要性が再認識されるようになっています。
3.　静脈ルートを確保して、アドレナリンを投与する。: 不正解
この児は自発呼吸がないとのことから、アドレナリンの投与よりも、まずは気道開通を行います。
4.　肩枕を入れて気道開通し、ガーゼで児の体を拭いて刺激する。: 正解
この児は自発呼吸がないので、まずは肩枕を入れて、気道開通を行う必要があります。第一啼泣は種々の皮膚刺激により誘発されます。乾いたガーゼやタオルで全身を拭くことは、低体温防止だけではなく、呼吸誘発の皮膚刺激にもなります。出生した児の体表の水分を拭き取ってから、新たなガーゼやタオルで背部、体幹、四肢を優しくこすります。それでも児が泣かない場合は、児の足底を平手で2、3回優しく叩いたり、指ではじいて刺激をすることもあります。

引用参考文献など

1）一般社団法人日本蘇生協議会．第4章新生児の蘇生（NCPR）．JRC蘇生ガイドライン2015 オンライン版．（2019年1月閲覧）
2）細野茂春監．日本版救急蘇生ガイドライン2015に基づく新生児蘇生テキスト．第3版，メジカルビュー社，2016，147p．
3）水本洋著. 保温ってそんなに大事ですか？．ガイドライン2015準拠新生児蘇生法NCPR：もっと早く!人工呼吸を確実に成功させるためにできること．第1版，南山堂，2016，56．