2018/12/26 のクイズ

80歳の女性。自宅で転倒し、右大腿骨転子部骨折と診断され、入院となりました。患部の安静のため、直達牽引を施行中です。翌日に手術が行われます。既往歴は高血圧。Dダイマーは20.1μg/mL。この患者さんの静脈血栓塞栓症の予防策で、最も適切なものはどれでしょうか？

1. 弾性ストッキングを使用する。
2. 間欠的空気圧迫法を行う。
3. 離床を促す。
4. 抗凝固薬の投与を医師に相談する。

挑戦者4183人　正解率50%

静脈血栓塞栓症は予防が重要です。血栓形成の3大要因は、（1）血流の停滞、（2）血管内皮障害、（3）血液凝固能の亢進です。骨折をすると（1）～（3）の状態を招くため、必要な予防策をとりましょう。予防策には、早期離床および積極的な運動や弾性ストッキングの使用、間欠的空気圧迫法、抗凝固薬の使用などがあり、患者さんの静脈血栓塞栓症のリスクに合わせて選択しましょう。

1.　弾性ストッキングを使用する。: 正解
この患者さんは、高齢のため血液が凝固しやすい傾向であり、また、牽引による臥床安静によって下肢を動かす頻度が減ることで、血流の停滞が起こりやすくなっていると考えられます。よって、血流のうっ滞を防ぐ弾性ストッキングの使用は適していると言えます。なお、弾性ストッキングは、手術予定患者さんでは術前、術中、術後を通して、リスクが続く限り終日装着することが推奨されています^1）。
2.　間欠的空気圧迫法を行う。: 不正解
この患者さんは、Dダイマーが20.1μg/mLと高値です（基準値：5μg/mL未満）。Dダイマーの異常は、深部静脈血栓症の可能性があり、この患者さんの場合、すでに血栓が生じていることも否定できません。そのため、間欠的空気圧迫法を行う前に、下肢深部静脈血栓症の有無をエコーなどで事前に確認するべきです。下肢深部静脈血栓症がある場合に間欠的空気圧迫法を行うと、血栓を遊離させ、肺血栓塞栓症を引き起こしてしまう可能性があります。
3.　離床を促す。: 不正解
下腿骨折は、早期手術・早期離床が血栓予防の原則ですが、この患者さんはまだ手術前です。また、安静のために牽引を行っているので、離床はできません。ベッド上での運動を促しましょう。
4.　抗凝固薬の投与を医師に相談する。: 不正解
術中に出血が止まらなくなってしまうため、手術前に抗凝固薬を使用することはできません。また、静脈血栓塞栓症の予防における抗凝固薬の投与は、人工股関節置換術（THR）、人工膝関節置換術（TKR）、股関節骨折手術などによる血栓の発症リスクが高い患者さんに使用します。