2019/01/12 のクイズ

6歳の男児。自転車で転倒し右肘をつき、母親に連れられて病院を受診しました。右肘に疼痛と腫脹が認められました。診察とX線写真の結果から右上腕骨顆上骨折と診断され、手術適応で入院となり、翌日に接合術が行われました。この男児の入院後の対応について、適切でないものはどれでしょうか？

1. 入院当日は手関節までシーネ固定を行い、末梢の循環不全や知覚鈍麻の出現に注意した。
2. 翌日には接合術を終え、麻酔の副作用もなく経過良好であることが確認されたので、食事の摂取が開始されることになった。初回は必ず仰臥位で食事介助とした。
3. 退院から抜釘術までの間、ギプス装着時の自宅での生活指導として、入浴や外での遊びに制限はないが、ギプスの破損・汚染などには注意が必要であると伝えた。
4. 患者さんは6歳だが、入院前から退院指導などの説明を親だけでなく、本人にも説明する必要がある。

挑戦者4012人　正解率75%

1.　入院当日は手関節までシーネ固定を行い、末梢の循環不全や知覚鈍麻の出現に注意した。: 不正解
上腕骨顆上骨折は、小児の骨折の中でも発生率の高い骨折です。手術まではなるべく骨折部位を動かさないよう、シーネ固定を行うことが必要です。なお、上腕骨顆には、手指の伸展腱群の付着があり、回内や回外などの動きで転位（本来の位置からずれること）が生じやすいです。そのため、転位の予防として手関節までを含めた固定を行います。
また、上腕骨顆上骨折などによって末梢の血流不全（循環不全）が起こり、知覚鈍麻が現れることを「フォルクマン拘縮」と言います。この患者さんの場合も、フォルクマン拘縮の症状が見られないか観察する必要があります。進行すると手指が動かなくなり、重症例では、手指すべてがワシの爪のように変形し、しびれなどの神経障害が残ります。
2.　翌日には接合術を終え、麻酔の副作用もなく経過良好であることが確認されたので、食事の摂取が開始されることになった。初回は必ず仰臥位で食事介助とした。: 正解
上腕骨顆上骨折で経過良好であれば、食事制限や安静度の制限はないと考えられます。その場合、早期離床の観点から、仰臥位ではなく、座位で食事を取らせます。また、必ずしも食事介助は必要となりません。
3.　退院から抜釘術までの間、ギプス装着時の自宅での生活指導として、入浴や外での遊びに制限はないが、ギプスの破損・汚染などには注意が必要であると伝えた。: 不正解
退院後の自宅でのギプス装着時の生活指導では、選択肢のように入浴や遊びなど、日常生活動作で何をやってはいけないか、どのような注意・制限があるかを具体的に伝えることが必要です。
4.　患者さんは6歳だが、入院前から退院指導などの説明を親だけでなく、本人にも説明する必要がある。: 不正解
患者さんが子どもであっても、それぞれの成長発達に合った説明を行うことが必要です。今回の場合は、人形やイラストを使って説明をすることで、子どもの理解を深めることができます。

引用参考文献など

1）井上信明．四肢外傷～特にその応急処置～．内科医・小児科研修医のための小児救急治療ガイドライン　改訂第3版．市川光太郎編．診断と治療社，2017，400-405．
2）田代裕子．牽引中の子どもの看護．整形外科看護．2016，21（11），95-99．
3）上新淑文．上腕骨顆上骨折（小児）．整形外科看護．2017，22（6），14-19．
4）梅澤俊彦ほか．運動器：上肢．カラー図解人体の正常構造と機能．第2版，坂井建雄ほか編．日本医事新報社，2012．776-793．