2018/11/06 のクイズ

妊娠36週の妊婦さん。HDP（妊娠高血圧症候群）のため、MFICU（母体胎児集中治療室）へ入院しています。「目の前がチカチカする。気持ちが悪く、頭も胃も痛くなってきて、朝食はほとんど食べることができなかった」という訴えがありました。検査をすると尿タンパク4⁺、凝固機能異常もあり、訴えた症状と検査結果からHELLP（ヘルプ）症候群と診断され、全身麻酔下で緊急帝王切開となりました。出生後の児の状態として、発症する頻度が最も低いと考えられるものは、以下のうちどれでしょうか？

1. 無呼吸
2. 低血糖
3. 多血症
4. 高ビリルビン血症

挑戦者3584人　正解率26%

HELLP（ヘルプ）症候群とは、妊娠中もしくは分娩後に、溶血（hemolysis）、肝酵素上昇（elevated liver enzymes）、血小板減少（low platelets）を来す疾患です。心窩部痛や腹部膨満感などの腹部・消化器症状が初発症状となることが多く、黄疸、出血傾向が見られます。全身倦怠感や浮腫憎悪を訴えることもあります。播種性血管内血液凝固（DIC）、急性腎不全、肺水腫など重篤病態を併発する周産期合併症ですので、注意が必要です^1）。
母親が妊娠中期にHELLP症候群を発症した場合、出生後の児は頭囲も体重も小さく、全体が小さい対称型のFGR（胎児発育不全）となり、中枢神経系の発達障害が心配されます。この問題文の妊娠36週は妊娠後期であるため、胎児は頭囲に比べて体重は小さく、手足・体幹が細いのが特徴的です。

1.　無呼吸: 不正解
問題文の症例は全身麻酔下での分娩のため、sleeping babyとなる可能性も考えられます。 sleeping babyとは全身麻酔下での分娩で、麻酔がかかった状態の児のことをいいます。無呼吸のため、気管挿管し、人工呼吸器管理となる可能性があるので、人工呼吸器の準備をしておきます。
2.　低血糖: 不正解
早産児はグリコーゲンの貯蔵が少ないため、低血糖を発症する可能性があり、出生後早期の血糖測定が必要です。
3.　多血症: 不正解
妊娠高血圧症候群（HDP）による児への影響として、新生児仮死、多血症、血小板減少、心拡大・心肥大、低血糖、低カルシウム血症、消化管の異常が挙げられます。HELLP症候群は重症HDPの重篤な合併症です。胎盤形成不全や母体の血管攣縮、凝固機能異常などから胎盤機能不全を来し、胎児への血流が減少します^2）。そのため、胎児へ供給される酸素が減少してしまうので、長期の低酸素症によりエリスロポエチン分泌が刺激され、多血症となることが多くなります。血小板の消費亢進により、血小板減少、心筋機能不全による心不全、肺出血も考えられます。
4.　高ビリルビン血症: 正解
ビリルビンは肝臓で処理された後、腸へ運ばれますが、肝臓の処理能力が低いと、血管からビリルビンがあふれ出て皮膚や眼球結膜が黄色く見えることがあります。これを高ビリルビン血症(新生児黄疸)といい、日本人ではほとんどの赤ちゃんに見られる現象です^2）。新生児黄疸は生後4～5日にピークに達します。これとは別に早期から出現したり、通常よりも高くなり過ぎる場合は高ビリルビン血症として治療の対象となります。高ビリルビン血症のリスクファクターにはいくつかありますが、ヘルプ症候群はリスクとはなりません。多血症や肝機能の未熟によって生じるといわれていますが、1～4の選択肢の中では、最も発生頻度が低いと考えられます。

引用参考文献など

1）山崎峰夫．医療情報科学研究所編．HELLP症候群．病気がみえる vol.10 産科．第2版，メディックメディア，102-103．
2）細野茂春．高ビリルビン血症（黄疸）．新生児の主な疾患・病態．オールカラー最新2版　新生児の疾患・治療・ケア．メディカ出版，2016，128-131．
3）小嶋絹子．妊娠高血圧症候群．NEONATAL CARE．27（10），2014，6-11．
4）小出馨子．HELLP症候群．PERINATAL CARE．36（4），2017，24-25．