2018/10/04 のクイズ

Aさんは経産婦で、40週3日に通常の経膣分娩を行いました。事前情報では出産時、多量出血のリスクはありませんでしたが、胎盤娩出直後より出血が多く、清潔シーツにも血液が多く貯留していることが確認できました。Aさんに声を掛けると、気分不良はない様子ですが、ぼんやりしています。心拍数110回／分。血圧100／64mmHg。次のうち、助産師、看護師の対応で最も適しているものはどれでしょうか？

1. 血圧、心拍、SpO₂のモニタリングを行い、18ゲージ針で血管確保の準備を行った。
2. 直ちに輸血を開始できるよう準備を行った。
3. 家族へ病状の説明を行った。
4. 麻酔科医への連絡と、輸血管理部門へ情報提供と発注を行った。

挑戦者3674人　正解率80%

1.　血圧、心拍、SpO₂のモニタリングを行い、18ゲージ針で血管確保の準備を行った。: 正解
Aさんは「胎盤娩出直後より出血が多く、清潔シーツにも血液が多く貯留している」ということから、バイタルサインやショックインデックス（SI）などで状態を把握しておく必要があります。
SIは、「心拍数÷収縮期血圧」で計算します。AさんのSIは、1.1です。「産科危機的出血への対応ガイドライン 2016」では、SIが1以上の場合、経膣分娩であれば1L、帝王切開であれば2Lの出血量であるとされています^1）。そのため、Aさんの場合も1L以上の出血があると考え、バイタルサインの継続的な観察とともに、輸血や大量の輸液に備え18ゲージ以上での血管確保が複数必要となります。
2.　直ちに輸血を開始できるよう準備を行った。: 不正解
通常分娩でショックインデックス（SI）1以上（経膣分娩では1L、帝王切開では2L以上の出血）では、輸血が考慮されます。ただし、「産科危機的出血」の場合は直ちに輸血を開始します。その基準は、SI 1.5以上、産科DICスコア8点以上、出血持続とバイタルサイン異常（乏尿、末梢循環不全）のいずれかがある場合です（「産科危機的出血への対応フローチャート（2016年度改訂）」参照）。Aさんの場合、SIは1.1であり、輸血は考慮に入れなければなりませんが、直ちに輸血を開始する状態ではありません。出血が多い場合は、産科出血に限らず、まずは静脈路を確保し、最初に細胞外液の急速輸液、次に輸血の順番で行います。
3.　家族へ病状の説明を行った。: 不正解
産科危機的出血が起こった場合、病状説明は産科医の役割です。ただし、どの段階にあっても、常に本人や家族への声掛けや、不安緩和を行うことは、看護者に必要な役割です。いずれにせよ、選択肢１がまず優先されます。
4.　麻酔科医への連絡と、輸血管理部門へ情報提供と発注を行った。: 不正解
選択肢3同様、これらを行うのは、産科医の役割です。今後の出血量の増加で、緊急手術や輸血を行う可能性があることを踏まえて、観察や看護を行う必要があります。いずれにせよ、まずは選択肢1が第一優先です。