2018/04/26 のクイズ

65歳男性のAさんは、1年前より徐々に排尿困難を自覚するようになり、来院しました。検査の結果、前立腺特異抗原（PSA）8.3ng/mLで前立腺右葉にガンを認めたため、手術目的で入院となりました。入院3日後、根治的前立腺全摘除術が行われ、膀胱尿道吻合部にドレーンを1本、膀胱内留置カテーテル（固定水10mL）が留置されています。術後2日目にAさんから「手術してからずっと尿意が続いている。管を抜いてほしい」と訴えがありました。受け持ちであるあなたの対応として最も正しいのは次のうちどれでしょうか？

1. 本人の希望を尊重し、膀胱留置カテーテルを抜去した。
2. 管が太いために違和感が強いのだろうと判断し、細い膀胱留置カテーテルに入れ替えた。
3. 尿意の原因は尿管カテーテルの閉塞であると判断し、まず下腹部を押して尿の排泄を促した。
4. 抜去できない理由を説明し、Aさんに協力を依頼した。

挑戦者3997人　正解率57%

1.　本人の希望を尊重し、膀胱留置カテーテルを抜去した。: 不正解
前立腺摘出は、前立腺に取り囲まれていた尿道の一部が一緒に切除されるため、尿の流出が分断されます。そのため、膀胱と尿道の断端を吻合しなければならず、通常は3～7日目に吻合部に問題がないことを、術後尿道膀胱造影で確認してから尿道カテーテルを抜去します。そのため、この対応は間違いです。
2.　管が太いために違和感が強いのだろうと判断し、細い膀胱留置カテーテルに入れ替えた。: 不正解
前立腺全摘除術の術後のカテーテル入れ替えは、偽尿道を作る可能性もあり、カテーテル再挿入が難しいです。入れ替えが必要な場合は、医師に報告し、医師が入れ替えをしなければなりません。看護師が勝手にカテーテルを抜去していけません。そのため、この対応は間違いです。
3.　尿意の原因は尿管カテーテルの閉塞であると判断し、まず下腹部を押して尿の排泄を促した。: 不正解
Aさんのように、膀胱内留置カテーテルを留置している患者さんから「尿意が続いている」という訴えがあった場合、まずはそれが尿管カテーテル閉塞によるものか、膀胱刺激症状（尿意切迫感）によるものかを確認しなければなりません。すぐに下腹部を押すのではなく、管をミルキングして尿が流出するのか確認します。閉塞を疑う場合には、尿の貯留により膀胱が張り下腹部が膨隆しています。一方、膀胱刺激症状（尿意切迫感）の場合には、基本的には膀胱内に尿はなく、閉塞時に見られるような下腹部の膨隆はありません。
4.　抜去できない理由を説明し、Aさんに協力を依頼した。: 正解
選択肢1の解説で述べた通り、術後の縫合部の安静を保つために、尿管カテーテルは重要な役割を果たしています。そのことを説明し、いつまで続くのか、留置期間の目安を患者さんに伝えることで理解や協力を得やすくなります。また、膀胱刺激症状（尿意切迫感）が強い場合には、膀胱の緊張を和らげる薬剤や鎮痛薬を投与することで症状の緩和につながるため、医師に相談しましょう。