2018/04/19 のクイズ

左大腿骨頸部骨折の手術目的で入院となった82歳の女性。30年前に胃癌を患い、胃の全摘出術を受けていました。入院2日前から排便がなく、昼食時に患者さんから｢便が出ないのでお腹が苦しい｣と訴えがあったため、指示された下剤を飲んでもらい経過をみていました。夜勤帯で間欠的な腹痛を訴え、嘔吐を繰り返しています。立位腹部単純X線撮影検査をしたところ、大動脈の拡大は認めませんが、拡張した腸管のガス像（二ボー像）が見られました。検査の結果、単純性（閉塞性）イレウスと診断されました。腹部の聴診では、30秒間腸蠕動音は聴取できませんでした。この患者さんの腹部のアセスメント・状態で正しいのは次のうちどれでしょうか？

1. 腸蠕動音は消失していると判断する。
2. 腹部の圧痛を確認した後で、聴診を行う。
3. 腹部で拍動に伴って｢ズッ、ズッ、ズッ｣と聴取できる。
4. 「ピチン、ピチン｣という高い音（金属音）が聴取できる。

挑戦者4088人　正解率58%

1.　腸蠕動音は消失していると判断する。: 不正解
通常、聴診器を当てて10～20秒すると腸蠕動音が聞こえますが、1分経過しても聞こえない場合は、｢減少している｣と判断し、5分間続けて1度も聞こえない場合は｢消失している｣と判断します。この患者さんの場合「30秒間腸蠕動音は聴取できなかった」ことから、｢消失｣ではなく｢減少している｣と判断できるため、この選択肢は誤りとなります。
2.　腹部の圧痛を確認した後で、聴診を行う。: 不正解
腹部は、打診や触診によって腸雑音が増強することがあります。そのため、打診や触診を行う前に聴診を行います。この患者さんは、イレウスと診断されているため、腹部の聴診を正しく行う必要があります。よって、この選択肢は誤りとなります。
3.　腹部で拍動に伴って｢ズッ、ズッ、ズッ｣と聴取できる。: 不正解
腹部の聴診では、腹部大動脈や腎動脈の血管雑音の聴取も重要です。血管雑音は血管の狭窄などがある場合に聞こえる音で、拍動に伴って｢ズッ、ズッ、ズッ｣と聞こえます。正常ではほとんど聴取されませんが、聴取できた場合は、腹部大動脈瘤が疑われます。この患者さんは、単純X線撮影で二ボー像が見られ、イレウスと診断されているため、拍動に伴う｢ズッ、ズッ、ズッ｣という音は聞かれません。
4.　「ピチン、ピチン｣という高い音（金属音）が聴取できる。: 正解
単純性イレウスの場合、膨らんだ腸管の中を消化液などの水分が移動することで聴診時に、「ピチン、ピチン」という高い音（金属音）が聞こえます。よって、この選択肢が正解となります。

引用参考文献など

1）山内豊明．腸蠕動音の消失・減弱を判断する．フィジカルアセスメントガイドブック：目と手と耳でここまでわかる．医学書院，2007，114-115．
2）田中周平．山勢博彰編著．消化機能にかかわるクリティカルケア看護．クリティカルケア看護のQ＆A．医学書院，2006，109-110．
3）堅田博史ほか．急性虫垂炎．病気がみえるVol.1消化器．メディックメディア，2011，114．