2018/03/02 のクイズ

70歳男性のAさんは、重症感染症により人工呼吸管理を行っています。Aさんに行う経管栄養の開始時のケアで最も正しいものは、以下のうちどれでしょうか？

1. 経管栄養開始時のエネルギー量は、必要エネルギーと同量のエネルギーを投与する。
2. 腸管機能の評価で、腸蠕動音、排便・排ガスの確認が取れなければ経管栄養は開始してはならない。
3. 血糖値の目標を80～110mg/dLにすることが推奨されている。
4. 経管栄養投与後、胃管からの逆流があり胃内からの排出が遅延している場合には、小腸内留置による栄養を考慮する。

挑戦者2631人　正解率31%

1.　経管栄養開始時のエネルギー量は、必要エネルギーと同量のエネルギーを投与する。: 不正解
侵襲時に必要エネルギーと同量のエネルギーを投与すると、容易に過剰栄養となり、高血糖や肝・腎機能の悪化、高炭酸ガス血症、浮腫などの新たな合併症を引き起こす可能性があるため、注意が必要です。経管栄養開始時は、必要なエネルギーの全量を投与するのではなく、血糖値や胃管の排液量などから吸収の程度を観察し、徐々に投与エネルギー量を増加していきます。
2.　腸管機能の評価で、腸蠕動音、排便・排ガスの確認が取れなければ経管栄養は開始してはならない。: 不正解
重症患者や術後の消化管機能低下時における腸管機能の破綻の要因には、粘膜バリア層の破綻、蠕動運動低下と粘膜層の萎縮、腸管関連リンパ組織の容量の減少があります。経管栄養の開始の基準となる腸蠕動音は、腸蠕動の運動を知る唯一のサインですが、腸管のバリア機能や栄養の吸収能を示すサインにはなり得ません。そのため、経管栄養開始時の腸管機能の評価では、腸蠕動音、排便・排ガスの確認が取れなくても経管栄養を開始することを考慮するべきとされています^1）。
3.　血糖値の目標を80～110mg/dLにすることが推奨されている。: 不正解
侵襲時にはストレスによって、糖新生を促すホルモンが分泌されることや、サイトカインが過剰に分泌されることにより高血糖が引き起こされます。高血糖に対するインスリン投薬を行う場合、血糖値の目標を180mg/dL を超えることがないよう、また、低血糖の回避に細心の注意を払い、血糖値の推移を把握し、適切なコントロールを行うことが必要になります。
4.　経管栄養投与後、胃管からの逆流があり胃内からの排出が遅延している場合には、小腸内留置による栄養を考慮する。: 正解
胃内に残量が多い場合には、胃食道逆流や誤嚥を引き起こすリスクがあることから、栄養投与時の排液量の観察は重要です。胃内残渣が500mL以上あれば経管栄養の中断を行い、250～500mL以内であれば、経管栄養は行えると判断しても良いとされています^1）。また、誤嚥のリスクを減少させるためには、経管栄養中の患者に対して30～45度のヘッドアップをすることが推奨されています^1）。胃内投与で工夫をしても胃内からの排出が遅延し、胃内の残留や胃管からの逆流がある場合には小腸内へチューブを留置することで、幽門部を越え逆流を防ぐことができるため、考慮するとよいでしょう。

引用参考文献など

1）日本集中治療医学会重症患者の栄養管理ガイドライン作成委員会．日本版重症患者の栄養療法ガイドライン．日本集中治療医学会誌．23（2）．2016．185-281．
2）日本静脈経腸栄養学会編集．重症病態：外傷、熱傷、重症感染症、多臓器不全．静脈経腸栄養ガイドライン　静脈・経腸栄養を適切に実施するためのガイドライン第3版．照林社．2017．235-247．