2017/10/12 のクイズ

63歳男性のAさんは、心窩部痛を訴えて来院されました。既往歴に高血圧があります。生活習慣として、日本酒を1日2合飲んでいることがわかりました。来院時のバイタルサインは、脈拍120回/分、血圧100/52mmHg、呼吸回数30回/分、体温37.5℃、SpO₂94%（room air）。意識は清明で、「早く痛みをとってほしい。」と訴えています。検査の結果、Aさんは重症急性膵炎と診断されました。Aさんへのその後の対応について、不適切なものは以下のどれでしょうか？

1. 今後、敗血症性ショックに陥る可能性を考えて、集中治療室へ入院する準備を行う。
2. 痛みが強いため、モルヒネを投与する準備を行う。
3. 大量輸液が必要なため、膀胱留置カテーテルを挿入する。
4. 絶飲食になるため、口喝を潤すためにうがいを行い、その後胃管を挿入する。

挑戦者3835人　正解率35%

1.　今後、敗血症性ショックに陥る可能性を考えて、集中治療室へ入院する準備を行う。: 不正解
急性膵炎は、全身の炎症によって、循環血液量減少が起こります。敗血症性ショックではなく、循環血液量減少性ショックが起こる可能性があり、集中治療室での管理が必要なことがあります。
2.　痛みが強いため、モルヒネを投与する準備を行う。: 正解
急性膵炎の痛みは激しく持続的であるため、鎮痛剤による疼痛コントロールが早期から必要となります。しかし、膵炎患者さんにモルヒネを使用すると、ファーター乳頭部のオッディ括約筋が収縮し、膵管内圧が上昇して膵炎が増悪する可能性があるため、禁忌とされています。ブプレノルフィン塩酸塩（レペタン^®）やペンタゾシン（ペンタジン^®）などの非麻薬性鎮痛剤が使われます。
3.　大量輸液が必要なため、膀胱留置カテーテルを挿入する。: 不正解
急性膵炎の治療は大量輸液が基本です。細胞外液を5～6mL/Kg/時（体重60Kgの場合、300～360m L/時）の速度で投与します。脱水所見があればさらに側管から20mL/㎏を30分で追加投与します。意識が清明であれば、カテーテル挿入は必須ではありませんが、水分バランスの管理は必須で、膀胱留置カテーテルを挿入することもあります。
4.　絶飲食になるため、口喝を潤すためにうがいを行い、その後胃管を挿入する。: 不正解
中心静脈栄養に比べて早期経腸栄養（24～48時間以内）は、死亡率、感染率、臓器障害、外科的手術率を下げると言われており、推奨されています。重症例では、感染予防として経腸栄養が適応になります。空腸起始部へ栄養チューブを挿入して行うのが理想的ですが、困難であれば、経鼻胃管を用いることも可能です。