2017/08/14 のクイズ

69歳、女性。呼吸困難で来院しました。高血圧と慢性腎不全で、当院通院中です。来院時、起坐呼吸で、会話はできませんでした。バイタルサインは呼吸回数36回/分、脈拍121回/分、血圧202/161mmHg、体温36.6℃、SpO₂85%（room air）です。四肢に末梢冷感やチアノーゼがあり、全身にじっとりとした汗をかいています。両下肢には圧痕が残る浮腫が出現しており、胸部X線ではうっ血が著明に現れていました。血液検査では、WBC9,100×10^２/μL、CRP2.05㎎/dL、BUN70㎎/dL、Cre4.02㎎/dL、Na139mEq/L、K4.1mEq/L、Cl109 mEq/L、BNP349.9pg/mLでした。腎機能は前回来院した時よりも悪化傾向にありました。これらの結果、急性心不全と診断されました。付き添いの家族から「この1か月は買い物に行くのもしんどそうだった。昨日は何とかトイレに歩いて行けていたけれど、階段を上がるのがしんどそうで、じっと座っている時間が長かった」と情報を得ました。この患者さんの現在の身体所見で、当てはまるものは次のどれでしょうか？

1. NYHA分類のIII度
2. Nohria-Stevenson分類のwet-warm
3. TIMI　gradeのGrade2
4. Killip分類のClass2

挑戦者3039人　正解率64%

1.　NYHA分類のIII度: 正解
心不全の重症度のとらえ方は主に、NYHA（New York Heart Association）分類で評価されます。この患者さんの場合、ご家族の情報から、安静時は症状がないものの、階段を上がるのも呼吸困難感が生じている状態と考えられ、NYHA分類ではⅢであると考えらます。
2.　Nohria-Stevenson分類のwet-warm: 不正解
患者さんの身体所見から、心不全がどの程度か簡便に判断できるのが、Nohria-Stevenson（ノリア・スティーブンソン）分類です。これは、来院してすぐの患者さんを非侵襲的に、すぐに心不全の評価ができます。また、治療をどのように行うかの指標としても役立ちます。この患者さんの来院時の状態は、心拍出量は保たれているものの、うっ血所見、低灌流所見ともに認めます。よって、状態としてはwet-coldの状態に近いと考えられます。
この患者さんの治療としては、利尿薬、血管拡張薬、強心薬、酸素投与や非侵襲的陽圧呼吸があります。早急にこれらの準備が必要となります。
3.　TIMI　gradeのGrade2: 不正解
TIMI （Thrombolysisi in Myocardial Infarction Trial）gradeは、血栓溶解療法開始後90分の冠動脈造影所見から、4段階に分類したものです。この患者さんは、血栓溶解療法での治療を受けていないので、当てはまりません。
4.　Killip分類のClass2: 不正解
Killip分類は、急性心筋梗塞における心機能障害の重症度を分類したものです。この患者さんは、急性心筋梗塞による心不全ではないため、当てはまりません。