2020/04/28 のクイズ

◆手術看護の問題◆ロボット支援下直腸切除術（砕石位・頭低位）を受けた（もしくは受ける）患者さんの状態についての説明で誤っているものはどれでしょうか？

1. 術後、患者さんが肩の痛みを訴えたので、手術体位が原因であると判断した。
2. 術後、下肢の痛みを訴えた場合は、下肢コンパートメント症候群を疑う。
3. 術中、頭低位による体のずれを予防するための肩支持器は、上腕骨頭に圧をかけないように当てる。
4. 術後1週間で仙骨部に痛みを伴う硬結を認めたときは、深部組織障害を疑う。

挑戦者6702人　正解率27%

1.　術後、患者さんが肩の痛みを訴えたので、手術体位が原因であると判断した。: 正解
肩の痛みは手術体位だけが原因ではありません。腹腔鏡術後の場合、肩の痛みはC4の頸神経の放散痛も疑わなければなりません。よって、この選択肢の内容は誤りです。
気腹を要する術式では、気腹による横隔膜の伸展や、横隔膜に貯留した二酸化炭素ガスの吸収による局所的なアシドーシスが発生します。これは、主にC4の頸神経から出る横隔神経を刺激し、また、同じくC3、C4の頸神経から出る鎖骨上神経領域の肩に疼痛を生じさせます。二酸化炭素ガスは体内で吸収され、時間とともに痛みは軽減していくことを説明し、患者さんの不安軽減に努めましょう。
2.　術後、下肢の痛みを訴えた場合は、下肢コンパートメント症候群を疑う。: 不正解
砕石位が原因で下肢コンパートメント症候群を生じることがあります。これは、下肢の動静脈が圧迫されることで血行が障害され、組織の膨張・浮腫が生じ、コンパートメント※内圧が上昇することにより発症します。
※コンパートメント：下肢は筋膜に囲まれて4つに区切られており、その一つ一つのことをコンパートメントと呼びます。
3.　術中、頭低位による体のずれを予防するための肩支持器は、上腕骨頭に圧をかけないように当てる。: 不正解
肩支持器は肩鎖関節上に正確に置く必要があります。肩鎖関節部より外側に置いてしまうと、上腕骨骨頭が押し下げられる方向に力がかかり腕神経叢が過伸展を起こして神経障害が発生します。また、内則に置いてしまうと腕神経叢が鎖骨と第一肋骨の間で圧迫されてしまいます。
4.　術後1週間で仙骨部に痛みを伴う硬結を認めたときは、深部組織障害を疑う。: 不正解
近年、皮膚表面にはあまり表れない深部組織障害（deep tissue injury）が注目されています。これは、高齢者における皮膚血管の閉塞による褥瘡とは異なり、肥満の患者さんに多く見られます。筋肉や皮下組織の深部血管の閉塞による褥瘡と言われ、強い疼痛から始まり急激に皮膚の状態が悪化します。急性期や周術期における特徴的な褥瘡です。術直後には症状はなく、皮膚障害もない部分に術後１週間以上経過してから発生します。

引用参考文献など

1）Phelps P，et al．A simple clinical maneuver to reduce laproscopy-induced shoulder pain：a randomized controlled trial.Obstet．Gynecol．111（5），2008，1155-1160．
2）浅野隆之．田中マキ子監．Chapter5 4.ポジショニングの実際４）砕石位のポジショニング．ポジショニング学-体位管理の基礎と実践．中山書店，2018，165．
3）松下典正他．腹腔鏡補助下直腸低位前方切除術後に発症した左腕神経叢障害の１例．日臨外会誌．2010，71（4），1079-1083．
4）公益社団法人日本麻酔科学会ほか．手術体位．周術期管理チームテキスト第3版．2016，498．