2020/05/18 のクイズ

◆循環器看護の問題◆Mitra Clip^®（経皮的僧帽弁形成術）を受ける患者さんの看護として、正しいものはどれでしょうか？

1. 術後の心不全管理は必要ない。
2. 施行中のACTは250秒程度に管理する。
3. 術後は、数週間ベッド上で安静が必要になる。
4. 術後出血のリスクは開心術の僧帽弁置換術と同等である。

挑戦者7118人　正解率56%

Mitra Clip^®は、静脈からのアプローチで経カテーテル的に心房中隔を経由（穿孔）して、僧帽弁にデバイスを進め、僧帽弁前尖と後尖をクリッピング（つなぎ合わせる）することで逆流を減らす手術です。心機能の低下や他の合併症がある場合など、外科手術を何らかの理由で受けられない僧帽弁閉鎖不全症の患者さんに用いられます。
僧帽弁閉鎖不全症とは、さまざまな要因で僧帽弁が完全に閉じなくなり、左心室が収縮すると、血液が左心室から左心房に逆流してしまうものです。症状として、息切れや動悸などの心不全症状を生じます。

1.　術後の心不全管理は必要ない。: 不正解
Mitra Clip^®は、術後もMR（僧帽弁逆流）が消失しない治療です。MRが残存するため、術後も心不全管理が必要になることが外科治療（開心術）との相違点になります。よって、この選択肢は誤りです。
器質的僧帽弁閉鎖不全症に対するMitra Clip^®の治療目標は、僧帽弁逆流を4段階中の2（軽症～中等症）にすることとしており、施行後も逆流（僧帽弁閉鎖不全症）は消失しません。また、2割程度は、4段階中の3（中等症）までしか逆流が減らない患者さんもいるといわれています。さらに、Mitra Clip^®を受けるためには、「NYHA心機能分類Ⅲ～Ⅳ」であることが条件の一つです^1）。NYHA心機能分類Ⅲ～Ⅳとは、日常生活活動を軽度に制限しても疲労してしまい、心悸亢進、呼吸促迫、狭心症状などが出現する状態です。Ⅳ度になると、少しでも身体活動を行うと症状が増悪してしまいます。このように、Mitra Clip^®は、心不全症状により日常生活を通常に行うことのできない患者さんが適応となる手術です。そのため、看護師として、Mitra Clip^®術後は活動調整（日常生活行動の調整）をはじめとした心不全の疾患管理が重要になります。
2.　施行中のACTは250秒程度に管理する。: 正解
ACTとは、「活性化全血凝固時間」といい、簡単に言えば「血液が固まるまでの時間」です。通常、ACTの正常値は、90～130秒ですが、Mitra Clip^®施行中のACTは、250秒程度に管理されて手技が行われます。理由として、Mitra Clip^®では、左心系にデバイスが入るため、血栓により脳梗塞や臓器塞栓などの合併症を起こす可能性があるからです。そのため、血栓が生じないようACTを十分に延長させておく必要があります。なお、開心術中はACTを400秒以上に管理するのが一般的です。
3.　術後は、数週間ベッド上で安静が必要になる。: 不正解
Mitra Clip^®は全身麻酔下で行われます。そのため、術後麻酔からの覚醒を確認するまでは安静が必要になります。しかし、経静脈アプローチであるので、麻酔からの覚醒後の鼠径部のカテーテル穿刺部位の止血確認のための安静期間が過ぎれば、離床が可能です。一般的には、術翌日から心臓リハビリテーションの介入が可能です。よって、この選択肢は誤りです。
なお、Mitra Clip^®が適応となる患者さんは、NYHA心機能分類Ⅲ・Ⅳの状態のため、術前から身体活動に制限があり、それに伴う筋力低下がみられている可能性が高いです。そういった理由からも、この治療をきっかけに廃用症候群が進まないよう、不必要に安静期間を長くするのではなく、必要な安静期間が過ぎれば離床を開始しましょう。
4.　術後出血のリスクは開心術の僧帽弁置換術と同等である。: 不正解
Mitra Clip^®は、開心術に比べ、術後の出血のリスクが低いと考えられます。理由として、経静脈的アプローチであることや、Mitra Clip^®施行中のACT（血液が固まるまでの時間）は250秒程度に管理しますが、開心術中はACTを400秒以上に管理することが多いからです。よって、この選択肢は誤りです。しかし、出血リスクがゼロではないため、術後の観察は十分に行う必要があります。