2020/03/17 のクイズ

◆退院調整の問題◆60代女性Aさん。大腸がん（ステージ4）、肝転移。根治術はできず人工肛門造設手術を受け術後の経過は良好です。しかし、医師から家族には「終末期」と説明がありました。Aさんは小児期に脳性麻痺を発症し、中度知的障害がありますが、「早く作業所に戻りたい」と希望しています。以下の情報を踏まえて退院調整を行うにあたり、最も適切なものはどれでしょうか？

1. 知的障害があるため、退院前カンファレンスは本人を除いて行う。
2. 退院時共同指導料を算定するため、退院前カンファレンスには訪問診療の医師、訪問看護師、訪問介護士に出席してもらう。
3. 母親や姉も高齢であることから、介護保険での生活支援の介護士を依頼することを提案する。
4. 人工肛門管理についての家族の不安を考慮し、試験外泊を行ってみて、その間に訪問看護の利用を提案する。

挑戦者6702人　正解率64%

1.　知的障害があるため、退院前カンファレンスは本人を除いて行う。: 不正解
退院前カンファレンスは患者さん本人のために話し合う場です。知的障害＝意思決定ができないという前提で本人を参加させないことは望ましくありません。
なお、退院前カンファレンスに関して、患者さん本人を除いて行うと、患者さんを不安にさせてしまう懸念があります。また、本人を交えて意向を確認すると、「来年まで生きられるのか？」という質問や「家がいい、病院は嫌だ」といった重要な意思表示があることもあります。
2.　退院時共同指導料を算定するため、退院前カンファレンスには訪問診療の医師、訪問看護師、訪問介護士に出席してもらう。: 不正解
訪問介護士の参加は、退院時共同指導料算定の要件ではありません。退院時共同指導料を算定する場合、「退院後の在宅療養を担う医療機関の医師もしくは看護師等」「歯科医師もしくはその指示を受けた歯科衛生士」「薬剤師」「訪問看護ステーションの看護師等（准看護師を除く）」「介護支援専門員（ケアマネージャー）もしくは相談支援専門員」のうち3者以上との共同指導が要件となっています。Aさんの場合だと、介護支援専門員（ケアマネージャー）に出席をしてもらうのが望ましいでしょう。
実際には訪問介護や通所介護などの事業所の担当者が出席することもありますが、要件を満たすことはできません。
3.　母親や姉も高齢であることから、介護保険での生活支援の介護士を依頼することを提案する。: 不正解
介護保険上の訪問介護には、身体支援と生活支援があります。ただし、同居家族がいる場合には、たとえ高齢者のみでも原則的に生活支援（掃除や洗濯、買い物など）は利用できません。生活支援が利用できるケースとしては、同居家族が要介護・要支援認定を受けている場合や障害者手帳を持っている場合などです。そのため、退院後の家族の役割とその能力の有無について確認しておき、退院後に困らないようあらかじめケアマネージャーと相談しておくようにします。
4.　人工肛門管理についての家族の不安を考慮し、試験外泊を行ってみて、その間に訪問看護の利用を提案する。: 正解
正解です。試験外泊中にも医療保険による訪問看護を受けることが可能です。Aさんは、厚生労働大臣が定める医療保険による訪問看護が可能な疾病・状態（表1）の中の「末期がん」と「人工肛門を設置」に該当（表1赤い囲み）するため、1回の入院につき2回まで訪問看護を利用することができます。試験外泊を行うことで、家でのケア方法を確認し、自宅療養のイメージを行うことができます。
ただ一方で、試験外泊中は介護保険によるサービス（訪問介護や福祉用具貸与など）を利用できないことから、ご家族が退院後の介護や生活などに不安を感じ、退院を望まなくなるケースもあります。