【ツナ看流】看護記録「SOAP」の書き方と例文！看護学生向けに解説

とある昼下がり。

ツナ看の勤務する病棟に看護実習生が来ていた…

 

 

 

30秒でわかる！看護記録のSOAPとは？

SOAPとは、患者さんの状態や今後の計画を、①主観的情報（Subject）、②客観的情報（Object）、③評価（Assessment）、④計画（Plan）で整理して記録する方法です。

 

ツナ看がコツを伝授！SOAP形式の看護記録の書き方

 

 

 

【事例】

 

SOAP形式の看護記録は、次の4ステップでまとめます。
❶S情報をピックアップする
❷O情報をピックアップする
❸S・O情報をもとに、片っ端からアセスメント（A）する
❹プラン（P）を書く
 

1つずつ整理していきましょう。

 

①S情報をピックアップする

S情報には、患者さんや家族が話した言葉をそのまま書きます。

「〜と話す」「〜とおっしゃった」は記載しません。

 

【S情報】 S-1)「なんか今日、暑いな」 S-2)「咳はないけど、喉が痛い」

 

②O情報をピックアップする

O情報には、患者さんの情報や自分が見た状況、検査データなど事実をピックアップします。

 

【O情報】 O-1)男性、83歳 O-2)体温：37.8℃ O-3)顔が赤い。 O-4)額に汗がにじんでいる。 O-5)鼻をすする様子あり。 O-6)WBC：10,000/μL O-7)CRP：0.8mg/dL

 

 

③S・O情報をもとに、片っ端からアセスメント（A）する

 

 

【Step1】「3つの問い」に対して、思いつくことを書き出す

スマホにメモする感覚で、「3つの問い」に箇条書きで答えていきましょう。
「きれいな文章」で書こうとしなくてOK！

 

問い1：今、何が起きている？（正常か異常か）

S情報・O情報から、患者さんの状態や属性（年齢など）、検査値などをピックアップして、「正常」か「異常」かを評価します。

 

【S情報・O情報】 S-2：「咳はないけど、喉が痛い」 O-1：男性、83歳 O-2：体温：37.8℃ O-6：WBC：10,000/μL O-7：CRP：0.8mg/dL ※基準値の目安：WBC: 3,300〜8,600/μL、CRP 0.14mg/dL以下

【上記を踏まえたアセスメント（A）】 ・喉の痛み（S-2）がみられている状態。⇒異常 ・体温37.8℃（O-2）で、基準値（37.5℃）を超えて発熱（異常）している状態。⇒異常　 ・WBC：10,000/μL（O-6）、CRP：0.8mg/dL（O-7）で、基準値を超えている。⇒異常

 

問い2：なぜ、それが起きている？（原因を探る）

「S情報とO情報の原因は、これじゃないか？」と、予想できるものをピックアップします。

患者さんによっては既往歴にも注意しましょう。

Aさんは「咳・喉の痛み・鼻汁＝上気道（呼吸器）の症状」が見られるので、原因と推測していきます。

 

【S情報・O情報】 S-1：「なんか今日暑いな」 S-2：「咳はないけど、喉が痛い」 O-2：体温：37.8℃ O-3：顔が赤い。 O-4：額に汗がにじんでいる。 O-5：鼻をすする様子あり。 O-6：WBC：10,000/μL O-7：CRP：0.8mg/dL

【上記を踏まえたアセスメント（A）】 ・体温37.8℃（O-2）であり、体温上昇に伴う体の熱感（S-1）・顔面紅潮（O-3）・発汗（O-4）が出現していると考えられる。 ・採血の結果、WBC（O-6）とCRP（O-7）が基準値より高く、体内で炎症反応が起きている。 ・咽頭痛（S-2）や鼻汁（O-5）の上気道（呼吸器）の症状がみられるので、発熱の原因は「呼吸器系の感染症」の可能性がある。

 

問い3：これからどうなりそう？（未来の危険と対策）

S情報とO情報から、「現在の状態が続いた場合のリスクと対応」を考えていきます。

 

【S情報・O情報】 O-1：男性・83歳 O-2：体温：37.8℃ O-4：額に汗がにじんでいる。

【上記を踏まえたアセスメント（A）】 ・発熱（O-2）や発汗（O-4）が続くと、体力の消耗や不快感が持続するリスクがある。 ・高齢（O-1）で免疫力が低下しているため、感染症悪化による「敗血症」のリスクがある。 ・今後、バイタルサインや呼吸状態の変化に注意して観察していく必要がある。

 

 

 

【Step2】重複したアセスメントをまとめ、順番を整える

Step1で書き出した内容から似たものを合体し、語尾を「〜と考えられる」「〜のリスクがある」などの記録用の言葉に整えれば完成！

 

【整理したアセスメント（A）】 ①今、何が起きている？（正常か異常か） A-1) 体温37.8℃であり、発熱している状態である。 ②なぜそれが起きている？（原因を探る） A-2) 体温上昇に伴う、体の熱感・発汗・顔面紅潮が観察され、発熱に伴う症状と考えられる。 A-3) 今朝の採血にてWBC・CRPが基準値より高く、体内で炎症反応が起こっていると思われる。 A-4) 咽頭痛や鼻汁の症状もみられることから、呼吸器系の感染症（上気道炎など）に罹っている可能性が高い。 ③これからどうなりそうか？（未来の危険と対策） A-5) 体の熱感や発汗により、体力の消耗や不快感が続く可能性がある。 A-6) 高齢であり、免疫力の低下による感染症悪化によって敗血症のリスクがあるため、バイタルサインや呼吸状態の変化に注意し観察していく必要がある。

※慣れないうちは箇条書きがオススメ！

学校から「文章で書く」よう指導された場合は、「〜のため」などの言葉でつなげてまとめよう。

 

 

④プラン（P）を書く

アセスメント（A）から考えたことや、これから行う観察やケア、リスクへの対策を書きます。
「です・ます」などの口語体（話し言葉）は使用しないようにしましょう。

 

この事例のプランでは、次の2点がポイントになります。

❶発熱はバイタルサインの異常なので報告する。

❷アセスメントで発汗や体の熱感による不快感について記述したので、自分ができるケアや提案を書く。

 

【プラン（P）】 P-1)指導者、担当看護師へ現在の状態を報告。 P-2)発汗に対して、不快感軽減のため清拭や更衣介助を提案。 P-3)体の熱感に対して、希望があれば冷罨法を実施。 P-4)バイタルサイン、呼吸状態の変化を観察。

 

 

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発熱しているAさんのSOAP形式の看護記録例

S	-1)「なんか今日、暑いな」 -2)「咳はないけど、喉が痛い」
O	-1)男性、83歳 -2)体温：37.8℃ -3)顔が赤い。 -4)額に汗がにじんでいる。 -5)鼻をすする様子あり。 -6)WBC：10,000/μL -7)CRP：0.8mg/dL
A	-1)体温37.8℃であり、発熱している状態である。 -2) 体温上昇に伴う、体の熱感・発汗・顔面紅潮が観察され、発熱に伴う症状と考えられる。 -3) 今朝の採血にてWBC・CRPが基準値より高く、体内で炎症反応が起こっていると思われる。 -4) 咽頭痛や鼻汁の症状もみられることから、呼吸器系の感染症（上気道炎など）に罹っている可能性が高い。 -5) 体の熱感や発汗により、体力の消耗や不快感が続く可能性がある。 -6) 高齢であり、免疫力の低下による感染症悪化によって敗血症のリスクがあるため、バイタルサインや呼吸状態の変化に注意し観察していく必要がある。
P	-1)指導者、担当看護師へ現在の状態を報告。 -2)発汗に対して、不快感軽減のため清拭や更衣介助を提案。 -3)体の熱感に対して、希望があれば冷罨法を実施。 -4)バイタルサイン、呼吸状態の変化を観察。

 

 

 

 

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ケース別 SOAP形式の看護記録例

ケース1 転倒転落リスクがあるBさん

 

転倒転落リスクがあるBさんのSOAP形式の看護記録例

S	-1)「動くとまだ痛いんだよな」
O	-1)男性、80歳 -2)右人工股関節全置換術後3日目。 -3)創部は軽度の発赤あり、腫脹なし。 -4)ガーゼには少量かつ陳旧性の出血付着あり。 -5)トイレ利用時はナースコールを使用し、車椅子への移乗・移動に介助が必要。
A	-1)創部に感染兆候はなし。 -2)ナースコールを有効に使用できており、危険行動はみられず。 -3)手術による侵襲のため、創部痛を生じている。 -4)筋力・運動機能の低下、動作時の疼痛により、移乗・移動時に転倒リスクがある。 -5)高齢、痛みの持続、術後3日目のため術後せん妄リスクが高く、不意の離床による転倒に注意が必要。
P	-1)疼痛の程度を確認し、必要に応じて頓服の鎮痛剤を使用して疼痛コントロールを図る。 -2)今後も継続して離床の際はナースコールを使用してもらうよう声かけをし、車椅子への移乗・移動の介助を行って転倒を予防する。 -3)せん妄症状の有無（見当識障害、幻覚、幻聴、辻褄の合わない発言や行動、不眠など）を観察する。

 

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ケース2 術後感染の疑いがあるCさん

 

術後感染の疑いがあるCさんのSOAP形式の看護記録例

S	-1)「なんか昨日の夜から痛み止めが全然効かなくて、傷のところが熱い気がする」
O	-1)男性、54歳 -2)体温：37.6℃ -3)観血的整復固定術を行い術後5日目。 -4)WBC：11,000/μL、CRP：3.2mg/dL -5)創部の周囲に軽度の発赤と熱感あり。 -6)ガーゼに粘稠性のある黄色の浸出液が付着。
A	-1)体温37.6℃の発熱があり、創部に熱感・発赤・黄色の浸出液を認める異常（炎症反応）な状態である。 -2)術後5日目は吸収熱の時期は過ぎており、術後感染を起こすリスクが高い時期である。WBCとCRPの上昇、創部疼痛の増強、創部の発赤・熱感、黄色の浸出液を認めることから、創部感染を起こしている可能性が高い。 -3)感染の状態が持続した場合、創部の治癒が遅延するリスクがある。 -4)創部の感染は治癒を遅延させるリスクがあるため、速やかに指導者・担当看護師へ報告する必要がある。
P	-1)実習指導者に報告した後、主治医に報告。 -2)創部の状態（発赤・熱感・浸出液の量や性状）とバイタルサインを継続観察。

 

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ケース3 便秘のDさん

 

便秘のDさんのSOAP形式の看護記録例

S	-1)「最後に出たのは4日前かな。コロコロでちょっとしか出なかったわ」 -2)「点滴をしていて動きにくいし、ほとんど動けてないのよね」
O	-1)女性、70歳。 -2)細菌性肺炎で入院し、抗生剤点滴治療中。 -3)腸蠕動音微弱。 -4)腹痛なし。 -5)眉間にしわを寄せる表情。
A	-1)4日間排便がなく便性状も硬いこと、腸蠕動音微弱であることから便秘が生じている。 -2)現時点で腹痛はなく、重篤な状態には至っていない。 -3)高齢であり、加齢による内臓機能の低下が便秘の要因の1つと考えられる。 -4)点滴治療中であり、 活動量の低下が腸蠕動の低下を招いていると考えられる。 -5)便性状が硬いことから、水分摂取量の不足が予想される。（1日の水分摂取量について聞き取りができていないため、今後情報収集する必要あり） -6)活動量の減少が、便秘の要因になることをDさんが理解していない可能性がある。 -7)便秘が持続した場合、腹痛などの苦痛症状が生じ、さらなる活動量低下に陥るリスクがある。 -8)便が腸内を塞いだ場合、糞便性イレウスを引き起こす可能性がある。
P	-1)1日の食事量・水分摂取量について、情報収集・確認する。 -2)情報収集の結果を踏まえ、1日1,000〜1,500mLを目安とした水分摂取を促す。 -3)動作時にゆとりをもたせるために、点滴ルートの長さや固定位置を調整する。 -4)日中の活動が便秘予防になることを説明し、体調に応じた離床を促す。 -5)腸蠕動の促進のために、温罨法や腹部マッサージを実施する。 -6)腹部症状（腹部膨満感や腹痛の有無、食欲低下）および排便・排ガスの有無を継続して観察する。

 

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ケース4 皮膚統合性障害のリスクがあるEさん

 

皮膚統合性障害のリスクがあるEさんのSOAP形式の看護記録例

S	（発語なし）
O	-1)Alb：2.1g/dL -2)身長：162cm、体重：42kg（BMI：16.0／入院前より-7kg） -3)嚥下機能低下に伴い絶食、点滴治療中。 -4)両上下肢の拘縮あり。 -5)自己体動（寝返りなど）はなし。
A	-1) Alb 2.1g/dLと基準値以下の低栄養状態であり、BMIも入院前の18.7から16.0に減少し、著しい低体重（やせ）である。 -2)自力で動くことができないため、身体ケアが必要な状態である。 -3) 嚥下機能低下に伴う絶食の状態であり、経口摂取が難しいことが低栄養や体重減少の要因と考えられる。 -4) 皮膚の脆弱化や痩せ、両上下肢の拘縮、自己体動ができないことによって、身体の同一部位の圧迫や、摩擦・ずれによる褥瘡のリスクがある。 -5) 関節拘縮により、脇や指の間などの間擦部に垢や湿気が滞留しやすく、皮膚トラブルが発生する可能性がある。 -6) 現時点で発語が見られず、自分で苦痛を訴えることが難しい場合、初期の皮膚異常や不快感の発見が遅れる可能性がある。
P	-1)持続的な圧迫を避けるため、２時間ごとに体位変換を行う。 -2)表情や体動、骨突出部や間擦部（腋窩、肘窩、指の間など）の皮膚状況（発赤や湿疹など）を観察し、苦痛や皮膚障害の早期発見に努める。 -3)間擦部は１日１回以上清拭を行い、皮膚の清潔を保つ。 -4)栄養状態（体重やTPやAlbなどの血液データ）の推移を観察する。

※間擦部→皮膚と皮膚が合わさった部位（膝の裏や脇の下など）

 

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まとめ

 

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編集：宮本諒介（看護roo! 編集部）