口頭指示を聞き違えた
全勤務者に抗生剤を継続投与するのか医師に確認するように依頼されたため、私はきちんと医師に確認しました。その際に電子カルテ上にも指示を入れてもらい、それを見て私は抗生剤投与を行いました。次の日からも同じ抗生剤が処方されていたため、継続するのだろうと次の日も抗生剤を投与しました。しかし、医師は抗生剤を変える予定だったようで、私の誤薬インシデントとなってしまいました。
ここで納得行かないのが、中止や抗生剤変更の指示は誰も受けておらず、医師の考えだけだったため、気づける訳がありません。しかし、医師は昨日投与を確認した時に、変更する可能性がある事を看護師に伝えたと言われました。私の記憶にはありません、、、。医師が言っていたとしても、電子カルテ上では投与継続指示のままだったし、変更するとも書かれていませんでした。
この場合、私が口頭指示を聞き逃した事も悪いですし、明日からの処方を確認した時に投与前に医師に確認する必要があるか確かめなかったことも悪いです。しかし、指示をきちんと出さなかった医師も悪いと思います。私ばかりが責められてとても辛いです。
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コメント(全7件)
細かいことは分からないけど、医師も悪いかもしれないけど、あなたの確認不足は明らかにあるのですから、他人のことをどうこう言うのではなく、しっかり反省しましょう。
言った、言わない問題ありますよね。お疲れ様でした。
次の日変えようと思ってた、知らんわって話ですよね。
聞き漏らしたなら主さんの責任は大きいけど、変えるつもりだったら先に入力しておくなって話だし、これからはその医師のオーダーは要注意ですね。
しっかり休んでまた頑張りましょう。
言った言ってない問題になるとどうしようもありませんもんね。
うちもそういうのが多くて、電話やピッチに録音機能がつきましたよ
インシデントで誰かに責められているのですか?
インシデントは誰でも起こす可能性があるのに…
起こった事は今更どうしようもありません。
次に同じ事を起こさない為の振り返りが大切ですよね。
次、同じような場面に遭遇したら、どのようにすれば良いのか、患者さんの安全が守れるのか、トピ主さんがインシデントを起こさずに済むのかを考えてみて下さい。
医師によっては、電カルにすぐに入力せず口頭でその場をやり過ごしたりあります。
そして、連絡も無く指示変更していたり…
他の看護師もインシデントを起こさない為にも、怒り心頭を抑えて落ち着いて、振り返ってみてくださいね。
俯瞰で見てみてください。
誰が悪い、どこが悪いではなく、次からこの様にしていこうっていうのかを見えて来ますよね。
医師が抗生剤を変える「予定」だっただけで電子カルテ上は指示変更されていなかったのなら誰でも起こりうるインシデントですよね。
うちもそういった事が同じ医師で何度かあり口頭指示の場合はお互いに確認をしてサインをするように口頭指示の欄を設けました。
医師達にも口頭指示だけで無く必ず確認とサインを入れるようにと伝達がありました。浸透するまでは面倒がられたりしましたけど言った言わないという事はかなり減りましたよ。
看護学校で習いませんでしたか?私は、看護学校できちんと習いましたよ。
医師は口頭指示を出すことがある。その口頭指示をきちんと書面に書いていただくようにしないと、投薬など間違った場合は全責任は投薬をした人、自分にかかってくる。だから口頭指示があった場合は、必ず書面をもっていき、指示を書いてもらいなさい。
医師は、何かあった場合は、自分を守るために全責任を看護師に押し付けて逃げるから要注意しなさい。と・・。
ですから、私は口頭指示があった場合は、必ず 医師に指示書を書いていただくようにしています。指示書がない場合は、書くまでは私は実行しません。
抗生剤が効いているのか?効いていないのか?そろそろ変更しそうだな?そろそろ中止しそうだな?とか、経験していると だんだんわかってくるような気がするのですが・・。
>006 匿名さんさん
>> 看護学校で習いませんでしたか?私は、看護学校できちんと習いましたよ。
>>
>> 医師は口頭指示を出すことがある。その口頭指示をきちんと書面に書いていただくようにしないと、投薬など間違った場合は全責任は投薬をした人、自分にかかってくる。だから口頭指示があった場合は、必ず書面をもっていき、指示を書いてもらいなさい。
>>
>> 医師は、何かあった場合は、自分を守るために全責任を看護師に押し付けて逃げるから要注意しなさい。と・・。
>>
>> ですから、私は口頭指示があった場合は、必ず 医師に指示書を書いていただくようにしています。指示書がない場合は、書くまでは私は実行しません。
>>
>> 抗生剤が効いているのか?効いていないのか?そろそろ変更しそうだな?そろそろ中止しそうだな?とか、経験していると だんだんわかってくるような気がするのですが・・。
口頭指示があったからカルテ入力してもらったって書いてあるじゃないですか。
抗生剤の変更について、経験してるとわかってくるような気が、ってそれでは新人や経験年数が浅ければインシデントの対策にならないですよね。誰が担当しても安全が担保される解決策を提示すべきだと思います。
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