「医療事故調査制度」導入に向け厚労省でガイドライン作りが進む｜ナース知っ得ニュース

【週刊】ナース知っ得ニュース 2014/7/23号

2014年7月16日に、厚生労働省の研究班で「医療事故調査制度」のガイドライン作りが始まりました。

本制度は、医療死亡事故の原因究明と再発防止を目的とするもの。2015年10月の導入に向けた、運用の在り方を示すガイドライン作りには、医療事故の遺族や弁護士ら合わせて約30人が参加しているそうです。

今年の10月にはガイドライン案の中間とりまとめが行われることが決まっています。

医療事故調査：導入に向け厚労省でガイドライン作り（毎日新聞）

記憶に新しい今年2月頃の医療事故 

最近では、東京都新宿区の東京女子医大病院で、禁止されていた鎮静剤が投与され、2歳児が死亡した医療事故を覚えている方も多いはず。

これは、人工呼吸中の子どもへの使用が原則禁止されている鎮静剤「プロポフォール」が投与されて起きた事故だったと報じられています。

もともと、プロポフォールは麻酔や人工呼吸中の患者が動かないようにするための鎮静剤として使われるものですが、人工呼吸中の子どもへの投与は厚生労働省より原則禁止されてはいたものの、法的な規制はありませんでした。

新人看護師は薬剤事故に注意？

医療事故の原因のひとつに、経験の少なさがあります。

日本医療機能評価機構の調査によると、2010年1月～2014年3月までに報告された看護師・准看護師による事故7043件のうち、職歴1年未満の者が起こしたのは499件。そのうち、もっとも多かったのは「療養上の世話」で起きた事故だったそうです。これは、おむつ替えの際、ベッドから患者さんが転落するなどの事故です。

また、薬剤の投与ミスなど、薬剤に関する事故は77件（15.4％）で、チューブの接続ミスなど「ドレーンチューブ」に関する事故が58件（11.6％）だったそうです。

経験が浅いことが原因のミスはどのような仕事でも起こりうることですが、医療に関する仕事の場合は言わずもがな、そのミスの影響範囲やリスクは常に重大です。再発防止の具体的な制度が確実に整えられることで、経験不足によるインシデントのリスクも軽減されることが期待されます。

医療事故が二度と起きないように

「医療事故調査制度」のガイドライン作りに集まった人々は、さまざまな立場にありますが、このような医療事故は二度と起こさせないという思いは皆共通。あらゆる意見を検討して案をまとめる旨を全日本病院協会会長の西澤氏は述べています。

厚生労働省の研究班は今後、医療事故の届け出の基準や院内調査の在り方、そして事故を分析する第三者機関の業務などについて検討するそうです。最終案は2015年3月にまとめられる予定で、この案に基づいてガイドラインが作成されます。