2017/07/03 のクイズ

25歳の男性患者さん。前日からデスクワークの仕事中に心窩部の間欠的な痛みを自覚していました。その後も仕事が忙しかったため、市販薬の鎮痛剤（アセトアミノフェン）を内服して様子をみていましたが、夜間になっても間欠的な痛みが続き、嘔気も出現したため、救命救急センターを受診。触診で、腹壁を垂直に押した時より、離した時に痛みを感じるとのことでした。検査の結果、急性虫垂炎の診断を受け、緊急手術となりました。触診で認められた「腹壁を垂直に押した時より、離した時に痛みを感じる」という徴候で正しいのは次のうちどれでしょうか？

1. ロブシング徴候
2. ローゼンシュタイン徴候
3. 腸腰筋徴候
4. ブルンベルグ徴候

挑戦者4283人　正解率84%

1.　ロブシング徴候: 不正解
ロブシング徴候は、仰向けになり、左下腹部を頭側に押し上げるように圧迫すると、右下腹部の痛みがより強くなる現象です。これも、虫垂炎で認められる徴候の一つですが、患者さんは、「腹壁を押した時より手を離す時に痛みを感じる」ため、この徴候は当てはまりません。
2.　ローゼンシュタイン徴候: 不正解
ローゼンシュタイン徴候は、左向きに寝る姿勢の方が仰向けで寝るよりも圧痛が増強する現象です。虫垂炎で認められる徴候の一つです。この患者さんは「腹壁を押した時より手を離す時に痛みを感じる」ため、この徴候は当てはまりません。
3.　腸腰筋徴候: 不正解
腸腰筋徴候は、左向きに寝る姿勢で、右足を曲げてから伸ばし、さらに背側に伸ばした時に右下腹部に痛みが生じる現象です。炎症が腸腰筋まで及んでいる状態であり、陽性であれば虫垂炎の可能性が高くなります。この患者さんは「腹壁を押した時より手を離す時に痛みを感じる」ため、この徴候は当てはまりません。
4.　ブルンベルグ徴候: 正解
ブルンベルグ徴候とは、徐々に深く腹壁を圧迫して、急に手を離してみると、押した時より離した時の方が、痛みが強くなる現象です。「反跳痛」とも呼ばれ、内臓の炎症（内臓の炎症が壁側腹膜に波及している状態）を意味します。炎症が壁側腹膜に波及している場合、周囲の腹筋が硬直するため、触診すると固く触れる筋性防御（muscular defense）と反跳痛は、腹膜刺激症状であり、この症状が見られた場合は、穿孔や腹膜炎を疑います。

引用参考文献など

1）林寛之．“腹痛”．Dr．林のワクワク救急トリアージ：臨床推論の1st step！．メディカ出版，2014，116-126．
2）中西泰造．やっぱり見逃しやすい虫垂炎．あの手この手で攻める！腹痛の診断戦略　解剖学的アプローチから落とし穴回避のワザまで．中外医学社，2014，142-7．
3）山勢博彰．救急看護の知識と実際．メディカ出版，2009，65．
4）加藤智弘ほか．病気がみえるVol.1．メディックメディア，2011，155．