2018/09/07 のクイズ

人工股関節術後の75歳女性。術後1日目からヘッドアップが可能となり、術後2日目から病室でのリハビリテーションが開始されました。術後疼痛は、点滴と処方薬でコントロールされており、リハビリも順調に進んでいます。本日（術後5日目）から、リハビリ室でのリハビリテーションが開始となりましたが、リハビリ室へ車いすで向かう途中に、突然の呼吸困難感と胸痛が出現しました。バイタルサインなどは下図のとおりです。この患者さんに考えられる状態とその対応として、最も適切なものはどれでしょうか？

1. 術後合併症の無気肺による呼吸困難感が考えられるため、呼吸音を確認する。
2. 術創部からの出血による血圧の低下が考えられるため、創部の確認を行う。
3. 肺塞栓症や急性冠症候群による胸痛や呼吸困難感が考えられるため、十二誘導心電図を実施する。
4. 脳血管疾患による意識レベルの低下が考えられるため、瞳孔を観察する。

挑戦者3829人　正解率86%

術後は、術後出血、縫合不全、呼吸器合併症、深部静脈血栓症（DVT）などの合併症を起こす可能性があります。そのため、術後は継続的なバイタルサインの測定を行い、初めての離床時やリハビリテーションの時などには、患者さんの状態を観察することが重要です。なお、既往歴や処方薬、年齢なども、術後合併症のリスクをアセスメントするために必要な情報となります。

1.　術後合併症の無気肺による呼吸困難感が考えられるため、呼吸音を確認する。: 不正解
呼吸困難感のある患者さんに対し、呼吸状態を評価するために呼吸音を聴取することは重要なことです。しかし、術後合併症である無気肺の出現する時期は、術直後～72時間（3日）とされます。この患者さんは術後5日目ですので、無気肺の可能性は低いと考えられます。無気肺とは、肺や気管支が何らかの原因で狭窄もしくは閉塞することで、肺の中に空気が入らなくなる状態です。手術中の長時間の同一体位や疼痛により、痰の喀出が不十分になることで起こります。しかし、この患者さんの場合、術後のリハビリの経過も順調であったことや疼痛のコントロールもされていたことから、呼吸困難感の原因は他にあることが考えられます。
2.　術創部からの出血による血圧の低下が考えられるため、創部の確認を行う。: 不正解
術後に血圧の低下がある場合、創部からの出血を考えるかと思います。しかし、術後合併症である術後出血の出現する時期は、おおむね術直後から24時間以内に起こることが多いです。この患者さんは術後5日目ですので、創部の出血の可能性は低いと考えられます。
3.　肺塞栓症や急性冠症候群による胸痛や呼吸困難感が考えられるため、十二誘導心電図を実施する。: 正解
術後合併症である深部静脈血栓症（DVT）は、股関節術や人工膝関節術後で発症することが多く、術直後から10日程度の間に発症するといわれています。そのため、この患者さんの場合、突然の呼吸困難感や胸痛という主訴、呼吸数の上昇、SpO₂の低下から、深部静脈血栓症（DVT）による肺塞栓症や急性冠症候群の可能性が高いと考えられます。
肺塞栓症の場合、十二誘導心電図で、Ⅰ誘導で深いS波、Ⅲ誘導でQ波と陰性T波がみられます。また、急性冠症候群の場合、不安定狭心症では発作時のSTの低下が特徴的で、急性心筋梗塞では発症直後に左右対称のテント状T波やSTの上昇がみられます。このような特徴的な心電図変化がみられることから、肺塞栓症や急性冠症候群が疑われる患者さんの胸痛の鑑別をするときには、十二誘導心電図を実施することが必要です。
4.　脳血管疾患による意識レベルの低下が考えられるため、瞳孔を観察する。: 不正解
意識レベルが低下した場合、緊急性の高い脳血管疾患の可能性を考えて、瞳孔を観察することが必要です。しかし、意識レベルが低下する（意識障害を伴う）疾患は、脳血管疾患だけではありません。アルコールや薬物、失神、代謝異常などさまざまな原因があります。この患者さんの場合、JCSII-10と意識レベルの低下は見られるものの、突然の呼吸困難感や胸痛という主訴、呼吸数の上昇、SpO₂の低下などの呼吸や循環の異常があることから、まずは、呼吸や循環に関連する緊急性の高い疾患を鑑別していきます。