2018/08/15 のクイズ

72歳男性Aさん。ADLの問題はありません。前立腺肥大症（前立腺体積50cm³）による排尿困難感・頻尿・残尿感を主訴に、泌尿器科外来を受診しました。排尿直後の残尿は200mL程度あり、検尿上、膿尿が認められます。本人の都合により、3カ月後に経尿道的前立腺切除術（TUR-P）の予定となっています。手術までの間、残尿と尿路感染のコントロールが必要であり、CIC（清潔間欠自己導尿）の導入となりました。
初回指導時、まず、ネラトンカテーテル12Frを使用して練習してみました。カテーテルの準備などは問題なく行えますが、カテーテル挿入の際、20cm程度挿入したところでカテーテルの挿入が上手くいかなくなってしまいます。「そんなに痛くはないよ。何でかな？途中で突っかかる感じがするね」とのことです。Aさんへの対応として、最も適切なものは以下のうちどれでしょうか？

1. ネラトンカテーテルを8Frのものに変更し、導尿を行う。
2. 突っかかる部分で、陰茎をさらに上側に引っ張るように保持し、カテーテルを強く挿入する。
3. 突っかかる部分で、上側に引っ張っていた陰茎を下側に向けて、無理のない程度に挿入する。
4. 突っかかる部分で、ネラトンカテーテルを回しながら挿入する。

挑戦者3699人　正解率69%

前立腺肥大症は、軽症であれば薬物治療が選択されますが、排出障害が高度である場合は、手術治療の適応となります。Aさんも手術予定となっていますが、許容量以上の残尿（50mLを超えると残尿と診断されることが多い）と尿路感染が認められるため、手術までの対症療法として、CICを導入することが妥当といえます。
前立腺肥大症により狭くなった前立腺尿道部をカテーテルが通過する際、例えば、選択肢1のように細いカテーテルを使用すると、カテーテルのコシが弱く、手前でたわんでしまい、挿入困難となることがあります。また、選択肢2や4のように、無理にカテーテルを挿入しようとすることは、尿道を傷つけてしまう危険性があるので避けましょう。
カテーテル挿入開始時は、陰茎を頭側に伸ばすように向けて挿入していきますが、前立腺尿道部までカテーテルが到達した時点で、陰茎を下向きに戻すと、尿道が真っすぐになり挿入しやすくなりますので、挿入時の工夫点として指導します。さらに、前立腺肥大症などの尿道狭窄のある患者さんの場合、尿道走行に沿うように先端が曲がっているチーマンカテーテルの使用により、挿入が容易となることが期待できます。医師に導入を相談してもよいでしょう。チーマンカテーテルを使用する際は、曲がった先端が上を向く方向で挿入するのが正しい向きですので、導入の際は合わせて指導していきます。