2018/08/30 のクイズ

心不全で入院中の96歳女性。食事介助中にむせてしまい、咳嗽と呼吸困難が出現しました。バイタルサインは下図のとおりです。意思疎通は可能ですが、その後、チョークサインとシーソー呼吸がみられました。以下はこの患者さんのフィジカルアセスメントについて説明しています。最も適切なものはどれでしょうか？

1. チョークサインを示していることから、気管周囲で、ぱりぱりという細かい断続性副雑音（fine crackle）が聴取できる。
2. SpO₂は90%であることから、PaO₂は70mmHgを維持できていると判断できる。
3. チョークサインを示していることから、気管に異物があることが考えられる。
4. 意識は清明であることから、緊急度は低いと考えられる。

挑戦者4000人　正解率83%

呼吸困難は、呼吸器だけでなく、循環器、脳血管系、神経・筋の障害、外気要因、心因性などで生じます。発声が困難な場合や、チョークサイン（図1）^※を示しているとき、シーソー呼吸（胸が上がると腹が下がり、胸が下がると腹が上がる呼吸の状態）を呈しているときは、上気道の閉塞が考えられます。シーソー呼吸は、呼吸筋の疲労が著しく、10分程度で心停止に至る例もあるため、注意が必要です。

※チョークサイン：自分自身の頸部を両手で掴む動作。呼吸困難に陥っていることを周囲に伝える万国共通のサイン

1.　チョークサインを示していることから、気管周囲で、ぱりぱりという細かい断続性副雑音（fine crackle）が聴取できる。: 不正解
細かい断続性副雑音（fine crackle）は、間質性肺炎や肺気腫などの患者さんで多く聴取できます。チョークサインがみられる場合、気道異物による上気道狭窄・閉塞が考えられ、聴取できるのは断続性副雑音ではなく、ストライダー（stridor）となります。そのため、この選択肢は誤りとなります。
2.　SpO₂は90%であることから、PaO₂は70mmHgを維持できていると判断できる。: 不正解
SpO₂とPaO₂の関係は、図2の「酸素解離曲線」で表すことができ、SpO₂の数値から、おおよそのPaO₂の数値を把握することができます。
この患者さんの場合、SpO₂が90％であることから、PaO₂は60mmHgと推定でき、呼吸不全を呈していることが分かります（PaO₂の基準値は80～100mmHg）。そのため、この選択肢は誤りとなります。
3.　チョークサインを示していることから、気管に異物があることが考えられる。: 正解
チョークサインは、気道閉塞（窒息）を起こしているときのサインです。このサインがみられたときは、応援を要請し、患者さんに咳払いをしてもらいます。咳によって異物を排出できない場合は、腹部突き上げ法（ハイムリック法）を行います。なお、腹部突き上げ法により、内臓に外圧が加わることから、行った後には、バイタルサインの変化などを観察することが必要です。もし、気道の異物が排出できず、意識を失ったり、呼吸停止となったりした場合は、すぐに胸骨圧迫を行い、一次救命処置を開始します。
4.　意識は清明であることから、緊急度は低いと考えられる。: 不正解
SpO₂の著しい低下、チョークサイン、シーソー呼吸などがみられることから、意識が清明だとしても緊急度は高いと判断します。そのため、この選択肢は誤りとなります。

引用参考文献など

1）山勢博彰．第3章「急変症状」から見るチャートでわかる急変時のアセスメント．まるごと　やり直しのフィジカルアセスメント－チャートとイラストで見てわかる！—．メディカ出版，2015，98-103．
2）山内豊明．Part2 身体機能別のアセスメント　C 呼吸系．フィジカルアセスメントガイドブック目と手と耳でここまでわかる．第2版，医学書院，2015，88-89．
3）道又元裕．第1章呼吸アセスメント．根拠でわかる人工呼吸ケアベスト・プラクティス．照林社，2008，27-31．
4）三上剛人，第4章特殊な状況下の急変場面．気づいて見抜いてすぐ動く急変対応と蘇生の技術．南江堂，2016，154-158．