2018/06/26 のクイズ

挑戦者4167人　正解率81%

PATとは、視診と聴診（自分の耳）のみを用い（聴診器、血圧計、心電図、SpO₂は不要）、1）外観、2）呼吸、3）循環の全身状態を系統立てて、「迅速に」評価する方法です。「小児初期評価の三要素」（図1）とも言います。疾患や外傷の「緊急度」を評価し、直ちに治療介入が必要か否かを判断します。

1.　生後2週間の男児。嘔吐はあるが機嫌よく過ごしている。呼吸数32回/分、排尿あり。

不正解

PATでの評価として、児の機嫌がよいことから意識状態は問題なく、32回/分の呼吸数は新生児において問題ないと考え、緊急性はないと判断します。嘔吐後であっても、児の機嫌がよく、その後も哺乳が良好であれば、それほど緊急度も優先度も高い状況ではないといえます。しかし、逆にずっと機嫌が悪く、哺乳と関係なく嘔吐する、泣き方が不機嫌な場合などは、脱水などを考え、注意が必要となります。

2.　3日前より発熱がある１カ月の男児。体温38.5℃、母親の声掛けに反応あり。

不正解

PATでの評価としては、1カ月の乳児の発熱ということもあり、トリアージレベルは上がるものの、母親への声掛けに反応があるため、意識レベルに問題ないと判断できることから、緊急性はなく、早期の治療介入の優先度が高い状況ではないと考えられます。ただし、繰り返して再評価を行う必要があります。また、衣服の調節後も解熱しない、逆に熱が上昇してくる場合は、母親に看護師に知らせるように説明します。なお、3カ月未満の乳児の場合の発熱は、重症細菌感染症の疑いがあるため、別室で待機してもらいます。

3.　生後2週間の女児。おくるみに包まれているが、顔面蒼白、母親の声掛けに反応あり。

正解

母親の声掛けに反応があるため、意識レベルに問題はないですが、顔面蒼白は皮膚への血液供給の低下状態を示します。PATでの評価として、循環の異常と判断できます。循環に異常がある場合、呼吸不全やショック、低体温時に冷感を伴う四肢の蒼白などが見られます。早急に全身状態の観察および、蘇生に対する介助が必要です。新生児・小児の場合、代償される期間が短く、状態の悪化は急激であり、代償性ショックから低血圧性ショックに悪化する恐れがあり、早期の治療介入が必要です。

4.　生後3週間の女児。腹部膨満軽度、繰り返す嘔吐、排ガス頻回あり。開眼はしっかりと行えており、声掛けに反応あり。

不正解

新生児は胃の固定が不十分であり、ねじれやすい（捻転しやすい）です。胃が捻転して食道を圧迫すると、呑み込んだ空気をげっぷとして出せないため、腹部が膨満します。嘔吐（吐乳）や排ガスはあるものの、便がないなどの場合は、胃軸捻転症などが考えられます。胃軸捻転症は急性と慢性に分けられますが、急性胃軸捻転症の場合、強い腹痛があり、また強い吐き気もあるにもかかわらず、嘔吐できない状況となる場合があります。これに対し、繰り返す嘔吐や吐き気、腹部膨満などの症状の場合は、慢性胃軸捻転症を念頭に置きます。 今回の症例では、PATでの評価として、声掛けに反応していることから、意識レベルに問題はないと考えられます。ただし、排ガスはあるものの、軽度の腹部膨満や吐乳ありを考えると、慢性胃軸捻転症と考えられます。この段階において直ちに治療介入が必要とはいえず、水分摂取状況や（摂取量や飲み具合）、尿量（オムツの交換回数や量）について確認をしておく必要があります。ただし、嘔吐していることから、脱水と評価する場合は、介入が必要となり得るため、準備はしておくことが大切です。