2018/07/05 のクイズ

呼吸困難感があり、外来を受診した80歳男性。既往歴に心筋梗塞、心房細動、高血圧があり、利尿薬、抗凝固薬を内服中です。一昨日から食欲がなくなり、夜間横になっても眠れない、階段を昇るときに息切れが出る、尿量が少なくなったなどの症状が出現しました。バイタルサインは下図のとおりです。この患者さんの対応として最も適切なものはどれでしょうか？

1. 下肢の浮腫があるため、下肢を拳上し、ベッド上で安静を促す。
2. 血圧が高いため、定期的に血圧を測定し、臥位で安静を促す。
3. 低栄養による下肢の浮腫があるため、経口の栄養剤の摂取を勧める。
4. 呼吸困難感があるため、医師に報告し、SpO₂モニターを装着して酸素投与を開始する。

挑戦者4485人　正解率75%

呼吸困難の原因には、呼吸器系、循環器系、脳神経系、心因性などがあります。呼吸困難は、生命の危機に直結する場合もあるため、緊急性の判断も必要となります。この患者さんの場合、階段の昇降時や夜間臥位時の呼吸困難の出現、尿量減少などから左心不全の症状があると考えられます。また、頸静脈の怒張や下肢の浮腫は、右心不全の症状と考えられます。そのため、心不全に対する看護ケアが必要となります。

1.　下肢の浮腫があるため、下肢を拳上し、ベッド上で安静を促す。: 不正解
この患者さんの場合、頸静脈の怒張があることから、中心静脈圧が高くなっていることが推測されます。下肢を拳上し、静脈還流量を増加させることは、さらに前負荷を大きくさせてしまい、心不全を増悪させることが考えられるため、この選択肢は誤りとなります。
2.　血圧が高いため、定期的に血圧を測定し、臥位で安静を促す。: 不正解
この患者さんの場合、頸静脈の怒張があることから、前負荷が大きいことが考えられます。前負荷となる静脈還流量は、臥位の方が坐位よりも増えてしまうため、坐位で安静を促す必要があります（患者さんも坐位を好むことが多いです）。そのため、この選択肢は誤りとなります。
3.　低栄養による下肢の浮腫があるため、経口の栄養剤の摂取を勧める。: 不正解
浮腫は低栄養で出現することがあります。しかし、この患者さんの場合、頸静脈の怒張があることから、低栄養による浮腫よりも右心不全による浮腫である可能性が高いと考えます。また、左心不全による尿量の減少もみられており、水分コントロールも必要になることが考えられます。そのため、この選択肢は誤りとなります。
4.　呼吸困難感があるため、医師に報告し、SpO₂モニターを装着して酸素投与を開始する。: 正解
この患者さんは、総合解説で説明したとおり、階段の昇降時や夜間臥位時の呼吸困難の出現、尿量減少などから左心不全の症状があると考えられます。静脈還流量を軽減させるために、坐位で安楽な体位をとらせ、医師に報告し酸素を投与しましょう。坐位にする理由は、選択肢2の解説を参照してください。

引用参考文献など

1）山田幸宏．Chapter2　循環器系疾患．看護のためのなぜ？ガイドブック．サイオ出版，2016，90-96．
2）山勢博彰．第4章　「術後・疾患」から見る　チェック表・チャートでわかる対象別のアセスメント．まるごと　やり直しのフィジカルアセスメントチャートとイラストで見てわかる！．メディカ出版，2015，182-185．
3）道又元裕．Ⅲ　循環器系疾患．関連図と検査で理解する　疾患　病態　生理パーフェクトガイド．総合医学社，2017，80-84．