2017/12/19 のクイズ

重症敗血症における栄養療法についての記述で最も正しいものはどれでしょうか？

1. 栄養療法は48時間以内に開始すべきである。
2. immunonutritionを積極的に行う。
3. 目標投与カロリーに到達しない場合は、補足的静脈栄養を積極的に行う。
4. 可能な限り1週間以内で目標カロリーに到達させる。

挑戦者3577人　正解率27%

1.　栄養療法は48時間以内に開始すべきである。: 正解
重症患者では、重症感染症や臓器障害発生のリスクを低下させるという観点から、可能な限り24〜48時間以内で経腸栄養を開始するとSCCM/ASPENガイドラインで示されている^1）ため、適切です。
2.　immunonutritionを積極的に行う。: 不正解
Immunonutritionとは、アルギニンやグルタミン、n-3系脂肪酸などの栄養素を豊富に含んだ栄養剤を投与する免疫増強栄養療法です。アルギニンやグルタミン投与の有用性については色々と言われていますが、重症敗血症患者に対するアルギニン投与は、臓器障害や死亡率の上昇の危険性が危惧されており、推奨されていません。n-3系脂肪酸であるα—リノレン酸（DHA、EPA）は臓器障害の軽減に寄与する可能性が示されていますが、重症敗血症におけるimmunonutritionは、現時点において絶対的に効果があるとは言い切れず、慎重に投与する必要があるため、この選択肢は不適切です。
3.　目標投与カロリーに到達しない場合は、補足的静脈栄養を積極的に行う。: 不正解
敗血症発症後7日間は経腸栄養によるカロリー投与を行い、目標投与カロリーに到達するための積極的な補足的静脈栄養は、予後悪化の危険性があるため、日本版敗血症診療ガイドラインでは推奨されていません^2）。よって、この選択肢は不適切です。
4.　可能な限り1週間以内で目標カロリーに到達させる。: 不正解
重症敗血症の場合は、生体侵襲に伴う内因性エネルギーの観点からもover feeding（過剰栄養）になる危険性があるため、早期から必要エネルギーを完全に投与する必要はありません。投与開始1週間程度は、underfeeding（目標カロリーの60〜70％）またはtrophic feeding（投与カロリー上限を500kcaL/day）を行うのがよいと考えられています。よって、この選択肢は不適切です。

引用参考文献など

1）Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the　Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition．40（2）．2016，164．
2）日本集中治療医学会Sepsis Registry委員会（2016）.日本版敗血症診療ガイドライン．日集中医誌．24，2017，p155．