2017/05/03 のクイズ

75歳女性の患者さん。変形性股関節症のため歩行が困難であり、人工股関節置換術を受けました。この患者さんの術後ケアで誤っているのはどれでしょうか？

1. 静脈血栓塞栓症（VTE）のリスクを考慮してケアを行う。
2. 術後に間欠的空気圧迫法を行った。
3. 術後に足関節の自動運動を指導した。
4. 術後に微細なDVTが見つかったら、離床は行わず、絶対安静とする。

挑戦者4437人　正解率58%

1.　静脈血栓塞栓症（VTE）のリスクを考慮してケアを行う。: 不正解
静脈血栓塞栓症は、致死率が高く、発症してから治療しても遅いため、予防が重要です。高齢者や長期臥床、骨折などの患者さんは、血栓の形成が起こりやすく、VTEが起こるリスクが高くなります。また、整形外科の手術時は、麻酔による不動や、人工股関節手術中の肢位により、血流のうっ滞が生じやすくなったり、術野を確保するための開創器により、静脈の牽引や圧迫が生じ、血管内皮の障害が起こりやすくなります。こういった理由から、VTEが起こる可能性を考慮に入れた予防ケア（選択肢2、3参照）が必要となります。
2.　術後に間欠的空気圧迫法を行った。: 不正解
間欠的空気圧迫法は、腓腹筋や足底を間欠的に圧迫し、血流を改善し、血栓の発生を防ぐ方法です。この患者さんは人工股関節置換術の術後であり、VTEのリスクが高いことから、間欠的空気圧迫法あるいは抗凝固療法を行うことが推奨されています。
ただし、すでにDVT（深部静脈血栓症）がある、もしくはDVTが疑われる場合は、間歇的空気圧迫法により、かえって血栓を遊離させ、肺血栓塞栓症(PTE)を誘発させる可能性があるため、使用できません。また、圧迫による潰瘍や血流障害、神経圧迫障害などの合併症に注意が必要です。
3.　術後に足関節の自動運動を指導した。: 不正解
臥床時の足関節の運動もVTEの予防に効果があります。足関節の曲げ伸ばしや足首を回す運動を10～20回行います。この時、下腿三頭筋の進展を意識して行うように指導しましょう。間欠的空気圧迫法と同様に、すでにDVTがある、あるいは疑われる場合には積極的な足関節の運動は控えます。
4.　術後に微細なDVTが見つかったら、離床は行わず、絶対安静とする。: 正解
DVTの診断は高感度Dダイマー、下肢静脈エコーで行います。初発はヒラメ筋静脈に血栓形成し、無症候であり、多くは数日で消失、30%は数週間で中枢側に進展します。血栓の部位、大きさや出血性の病変、腎機能に肝機能に異常がないかなどを評価し、治療はヘパリンの持続点滴、ワーファリン^®の内服開始、経過観察を検討します。
微細なDVTの場合には自然に溶解するため、絶対安静は必要ありません。腫脹、疼痛、色調の変化に注意して観察し、DVTの急速な悪化がないかをアセスメントします。

引用参考文献など

1) 日本循環器学会ほか．血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン(2009年改訂版)
2）日本整形外科学会肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)予防ガイドライン改訂委員会．日本整形外科学会静脈血栓塞栓症予防ガイドライン．南江堂，2008，93p．
3)Yamashita K, et al．Blood flow velocity of the femoral vein with foot exercise compared to pneumatic foot compession．J Clin Anesth．17（2），2005，102-105．