2017/09/21 のクイズ

20代女性のAさんは、境界性パーソナリティー障害と診断されています。感情の起伏が激しく、主治医や特定の職員に対して甘えるような仕草をする反面、規則を守らなかったことを注意したスタッフに対しては激しく激高し、「暴言を吐かれた、こんな職員は今すぐ辞めさせろ」と非難するなど、対応が困難となっています。このような患者の言動に対し、医療従事者の対応として適切でないのはどれでしょうか？

1. 医師の診察時間や診察回数、看護師の面談時間や面談回数など、具体的な治療の枠組みを作り、守ってもらうよう指導する。
2. 対人関係の安定を図るため、受け持ちの医師と看護師がマン・ツー・マンで対応する。
3. 患者さんからの特定の医療スタッフへの非難をうのみにしない。
4. 患者の感情が不安定なときは薬を使う。

挑戦者3769人　正解率42%

1.　医師の診察時間や診察回数、看護師の面談時間や面談回数など、具体的な治療の枠組みを作り、守ってもらうよう指導する。: 不正解
境界性パーソナリティー障害の患者さんは、治療者とのつながりを確認するため、頻繁に診察や面談を要求するという行動がよく見られます。患者さんからすると、自分を受け入れてくれる治療者がいないと不安が高まることが行動の背景にありますが、それを一方的に受け入れ続けると、患者さんの不安がかえって高まってしまったり、行動がエスカレートしてしまったりする可能性があるため、枠組み（限界設定：リミットセッティング）を作り、患者さんの方の対処能力を高めるよう援助する必要があります。
2.　対人関係の安定を図るため、受け持ちの医師と看護師がマン・ツー・マンで対応する。: 正解
対人関係に問題を抱えやすいという境界性パーソナリティー障害の特徴から、治療の場においても医師または看護師と患者さん本人との一対一の関係で治療を進めようとすると、主治医や受け持ちの看護師に対し「理想化とこき下ろし」が起こり、治療が中断してしまうことが少なくありません。そのため、境界性パーソナリティー障害の治療は多職種によるチームとして取り組むのが基本です。また、治療に当たっては医療チームのスタッフ同士がしっかり連携をとり、情報共有することで、患者さんからの「良いスタッフ」、「悪いスタッフ」という理想化とこき下ろしに振り回されず、治療を進めることができるのです。
3.　患者さんからの特定の医療スタッフへの非難をうのみにしない。: 不正解
境界性パーソナリティー障害の患者さんは、自分の不満や怒りを自分だけで処理することが苦手なため、周囲に自分の要求を聞いてくれる「良い人」、要求に応じてくれない「悪い人」を作り上げるなど、医療チーム内に対しても「理想化とこき下ろし」をします。その結果、理想化されたスタッフがその患者さんを擁護し、こき下ろされたスタッフがその患者さんに陰性感情を抱くと、チームの分裂が起こり、治療が進まなくなります。患者さんから信頼されていたとしてもスタンドプレーは避け、チームで対応するよう心がける必要があります。
4.　患者の感情が不安定なときは薬を使う。: 不正解
境界性パーソナリティー障害で現れる抑うつ感や感情の不安定さ、衝動性の強さなどは薬を使うことで改善が期待できます。ただし、服用前には医師からきちんと説明を受けることと正しく服用することが重要です。薬の効果についての理解が十分でない場合、服用後効果がないと医師に対する不満を募らせたり、過量服薬（OD）してしまったりする危険性があります。