2017/09/14 のクイズ

患者A氏は食道癌術後1日目です。呼吸状態・循環動態が安定しているため、人工呼吸から離脱しました。覚醒状況は良好で、硬膜外麻酔により創部痛はありません。そこで、主治医から「リハビリを開始してください」と指示が出ました。A氏は、55歳男性、身長165cm、体重60kg、既往に高血圧があります。A氏からは「入院する直前まで肉体労働をしていたので、体力には自信があります。今から歩きましょうか」と離床への意欲が伺えました。現在のバイタルサインは以下のとおりです。
【現在のバイタルサイン】
血圧101/76mmHg、心拍数98回/分、呼吸回数18回/分、時間尿量15mL/時間、末梢冷感軽度あり。動脈ラインの圧波形は呼吸性に変動を認める。

その後の対応について、不適切なものはどれでしょうか？

1. A氏の口腔内が乾燥していたため、目眩などの自覚症状に注意しながら少しずつヘッドアップを行い、含嗽を提案した。
2. 昨日まで自立した日常生活であったため、患者の意志を尊重して術前と同じように動いて良いと指導をした。
3. 座位・端座位の各段階で血圧や脈拍、自覚症状を確認しながら慎重に進め、介入を終了した。午後からも同様の離床を少量頻回に行った。
4. 端座位で血圧82/55mmHg、心拍数112回/分、目眩を認めたため、下肢の運動を促した。その後、症状は回復したが、午前中の介入は終了とした。

挑戦者3772人　正解率75%

1.　A氏の口腔内が乾燥していたため、目眩などの自覚症状に注意しながら少しずつヘッドアップを行い、含嗽を提案した。: 不正解
リハビリを単なる体を動かすトレーニングと捉えるのではなく、日常生活動作の中からリハビリの効果を得られる介入が望ましいです。A氏は、口腔内が乾燥しているということから、その原因として、循環血液量の減少（脱水）が考えられます。この症例の場合、時間尿量の減少や心拍数の上昇、動脈ラインの圧波形の呼吸性変動も指標の一つです。ヘッドアップにより重力の影響を受けて血液が下肢にシフトし、目眩や血圧の低下が生じやすいため注意が必要です。それらに注意して安全に行えれば、「含嗽＝快」と捉えて座位の回数が増え、患者のモチベーションの向上などさまざまな効果が得られます。
2.　昨日まで自立した日常生活であったため、患者の意志を尊重して術前と同じように動いて良いと指導をした。: 正解
A氏は食道癌（過大侵襲手術）後1日目であること、また、時間尿量の減少や心拍数の上昇などがみられることから、循環血液量の減少が考えられます。一見、患者の状態は安定しているように見えても（正常範囲内でも）、手術侵襲や麻酔による影響を忘れてはいけません。また、「創部痛が全くない」という点もポイントです。本来であれば、創部痛が少しはあるものですが、全くないということから、硬膜外麻酔が効き過ぎている可能性も考えられます。血圧を維持する反応が麻酔によって遅れ、起立性低血圧を引き起こす可能性が高くなるので要注意です。よって、「術前と同様」という初回介入は大変危険であると考えます。
3.　座位・端座位の各段階で血圧や脈拍、自覚症状を確認しながら慎重に進め、介入を終了した。午後からも同様の離床を少量頻回に行った。: 不正解
正しい記述です。バイタルサインの測定に加え、創部痛が出現しやすい動作のときには、介助を行うなどの工夫をすることで、より安全・安楽な離床につながると考えられます。離床初期の目眩や疼痛は、その後の離床に影響を与えるため、慎重な介入を要します。
4.　端座位で血圧82/55mmHg、心拍数112回/分、目眩を認めたため、下肢の運動を促した。その後、症状は回復したが、午前中の介入は終了とした。: 不正解
正しい記述です。血圧の低下と心拍数の上昇、目眩の自覚症状から起立性低血圧が疑われます。症状が強ければ、すぐに臥床するべきです。しかし、軽度であれば、下肢の運動を促す（筋ポンプ作用を働かせる）ことで心臓に戻る血液を増加させることができます。このような症状があった場合、無理することなく午後の介入に移行し、前回の症状が改善してから次の段階（立位や歩行）に進むことをお薦めします。