看護記録を読み解く２｜マンガ・ぴんとこなーす【71】

2017/09/23

ナースの怒りが見て取れる看護記録の一例

タイトル:看護記録を読み解く2

看護記録は時としてスタッフ間の情報共有や法的証拠として使用されることもあるため、看護以外の項目も細かく記録することがあります。例『20:00嘔気強く食事摂取不良なため〇〇医師電話報告→経過観察指示あり。　20:00嘔気少量あり、バイタル異常なし。〇〇医師電話報告→経過観察指示あり。［〇〇医師来棟なし(強調)］　00:00嘔吐あり、バイタル異常なし。間欠的な腹痛あり。［当直▲▲医師報告(強調)］→造影CT指示あり。造影CTにて術後イレウスの診断。※01:30［▲▲医師指示あり(強調)］。絶飲食へ。点滴持続へオーダー変更あり。イレウス管留置、還元500ml毎に指示あり　0:30［〇〇医師来棟(強調)］、上記報告。』－－－ひゅー怒ってるぅ、と思うナスさん。時々、書かなくていいことを反撃として書いてしまう看護師さんもいるようです。