休薬指示のない、処方が出ていた薬を内服させてしまった(通報)

2025/07/24 14:15 フリートーク

匿名さん (4～10年目)

急患入院でオペ日は未定、早くて2日後という患者さんがいました。
ルセオグリフロジン内服中で処方が他の薬と一緒に処方が出ていました。他の休薬が必要な薬は気づき、飲ませなかったのですが、この薬だけ、知識としては知っていたのに、飲ませてしまいました。

休薬の指示がそもそも無かったので、朝医師に確認したら、いつか出すから飲ませろと言われて内服しました。

すると、本当は休薬したかった薬を処方していた様でそれについて何故看護師が気づけなかったのかと言われました。

確かに、1番悪いのは知識もあったのにうっかりのませてしまった私です。しかし、私だけのせいと強く責められるのも違うと思ってしまいました。ダブルチェックで飲ませましたが、知識の浅い後輩とだったため、指摘はされませんでした。

急性期のオペに関わる病棟看護師だからこそ、ほとんどの休薬する薬は把握していたし、いつも医師は処方を間違えるので気を付けていました。そしていつもは気づける事に気づけませんでした。本当にショックです。

機械の様に何でも完璧に瞬時に気づける様にならるたいです。どうすればうっかりが無くなるでしょうか、、、

本当に辛いです

コメント(全3件)

001匿名さん (11年目以上)

日々の業務お疲れ様です。
内容は医師に休薬を確認したうえで医師が飲ませてよいと指示を出したということですか？
それはなんというか、医師が悪いような気がしますし、それで後々主さんだけが責められるのはどうかと思いますが…
こんなこと言うとよくないですが、私が主さんだったら責任は私：医師＝3：7だな…とぼんやり考えてしまうかも(笑)

2025/07/26 23:01

002匿名さん (4～10年目)

そうです。
飲ませろと指示がある処方が出ていた薬です。(通常は術前は休薬するべき薬)私がもっと先生にも分かりやすく、確認しなかったので、朝飲ませた後に昼過ぎに、朝のその薬はその日付から中止と言われました。

時間は巻き戻しができず、私はいつもは飲ませない薬だと分かっていたのにも関わらず、指示があるからと言って飲ませたと怒鳴られました。

責任転嫁甚だしいし、理不尽とも思いつつ、自分がも情けないです。

2025/07/27 12:21

003匿名さん (4～10年目)

うちの病院なら看護師が知らず、気づかず飲ませてしまったとしても基本的には指示を出した医師の責任が100％となる案件ですね。
ただ、ベテラン看護師が経験で知っていることを後輩は知らなくても業務がすすむ状況ならまた同じことは起こり得ると思います。常にベテランスタッフがいるとも限りません。考えるべきはより確実な再発防止策だと思います。
休薬を要する薬剤について医師のカルテ画面で確認表示が出るようなシステムになると良いのですが、そこまでは難しくとも看護師側で術前休薬一覧表のようなチェックリストを作って掲示しておき、ダブルチェック時にあわせて確認するようにすれば気づきやすくなると思います。インシデント報告と共に改善提案として意見をあげてみるのはいかがでしょうか。

2025/07/31 08:09

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