急変に気づけなかった

外科勤務看護師です。日勤帯で術前急にタキり出した患者がいました。意識レベルはかわりなく、直ぐに気づいて、血圧を測り、12誘導を実施。その後主治医に報告しました。元々血圧のベースが低くかったなのですが、測定時150前後といつもより高く、酸素化も悪かったので加えて報告しました。すると酸素投与して経過観察と指示が出ました。

術前心電図は問題なく、元々循内フォローは無かったのですが、コンサルトしなくても良いかも確認しました。また、飲水量と体重が数日間で増えていた事も気になり、エコー、レントゲン、尿測もした方が良いのではとも伝えました。しかし、やはり経過観察でと言われました。

どうしても気になったので夜勤者に気をつけて欲しいと引き継ぎ帰りました。その日の朝方に急変したのですが、ちょうど人が居ないタイミングで誰もモニター異常に気づかず、対応が遅れてしまったそうです。何とか持ち直してICU管理になったのですが、何故日勤帯で兆候があったのに、もっとちゃんと対応しなかっのか、防げる急変だったと言われました。

細かく記録には残していました。私は後何をすれば防げたのでしょうか。今回の急変について反省会を開くのですが、その際に自分の考えをまとめてみんなに発表してと言われました。

不甲斐なくて落ち込みます。患者さんを苦してめしまいました。何かアドバイスがあればお願いします。