口頭指示を聞き違えた
全勤務者に抗生剤を継続投与するのか医師に確認するように依頼されたため、私はきちんと医師に確認しました。その際に電子カルテ上にも指示を入れてもらい、それを見て私は抗生剤投与を行いました。次の日からも同じ抗生剤が処方されていたため、継続するのだろうと次の日も抗生剤を投与しました。しかし、医師は抗生剤を変える予定だったようで、私の誤薬インシデントとなってしまいました。
ここで納得行かないのが、中止や抗生剤変更の指示は誰も受けておらず、医師の考えだけだったため、気づける訳がありません。しかし、医師は昨日投与を確認した時に、変更する可能性がある事を看護師に伝えたと言われました。私の記憶にはありません、、、。医師が言っていたとしても、電子カルテ上では投与継続指示のままだったし、変更するとも書かれていませんでした。
この場合、私が口頭指示を聞き逃した事も悪いですし、明日からの処方を確認した時に投与前に医師に確認する必要があるか確かめなかったことも悪いです。しかし、指示をきちんと出さなかった医師も悪いと思います。私ばかりが責められてとても辛いです。
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