期限切れワクチン接種・患者さんの取り違え･･･忙しくても間違いを防ぐための5カ条
三重県名張市の内科病院が、有効期限切れのワクチンを接種したミスを発表しました。
期限切れワクチン、児童に接種…2か月後に発表（YOMIURI ONLINE）
医師「日付の確認を怠っていた」
この内科病院で男児に接種したのは、ジフテリア・破傷風の2種混合ワクチン。接種直後に、看護師がワクチンの有効期限切れに気づき、その場で保護者に謝罪。接種を受けた男児に体調の変化はなく、1ヵ月後の抗体検査で抗体ができていることが確認されています。
接種自体は院長の手によって行われました。ミスの原因は、看護師から受け取ったワクチンが入った注射器の日付の確認を、院長が怠ったこととされています。
再発防止策はトリプルチェック・管理の徹底
その後実施されているという再発防止策としては、ワクチン管理の徹底や、接種時の有効期限の確認を医師と看護師、保護者（本人）の3者で行うことなどが報告されています。
また、同じようなケースが他で起きるのを防ぐために、市内の医療機関にもワクチンの管理徹底や接種時の確認を求める文書を配布する意志を示しています。
ワクチン接種時の注意点―忙しいときこそ徹底すべき5R
現在、インフルエンザが流行する中、看護師として予防接種に携わる機会は増えています。今回の三重県の事件を受け、今一度ワクチンの有効期限のチェックを徹底したいところです。
ワクチン接種の際に確認すべき「5R」を改めて確認しておきましょう。
【接種前の5R】
- ・正しいワクチンかどうか（Right Drug）
- ・正しい摂取量かどうか（Right Dose）
- ・正しい摂取方法か（皮下／筋肉）（Right Route）
- ・正しい接種時期か（Right Time）
- ・正しい接種者か（Right Patient）
上記に加えて、「接種予定者等への直接確認」も重要です。
ワクチン接種ミスの事例は、有効期限切れだけでなく、接種者の取り違え、ワクチン製剤の取り違えなど他にも多く報告されています。
接種間違いを防ぐために、必ずラベルを確認すること、接種する相手が正しいかどうかを確認することなど、再度徹底しましょう。
（参考）
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