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2017年02月07日

一般手術時のドレーンの処置|ドレーンの種類と管理方法 | ドレーン・カテーテル・チューブ管理

ドレーン・カテーテル・チューブ管理 完全ガイド

ドレーンカテーテル・チューブ管理完全ガイド』より転載。

今回は一般手術時のドレーンの処置について説明します。

 

Point

  • 一般(開腹)手術では、術後管理として「出血」「縫合不全」「感染」などの術野の情報を得る目的でドレーンが留置される。
  • ドレーン留置中は、ドレーン排液の異常(色・性状・量・臭気)や固定部のずれ、ゆるみなどに気付き、早急に対応する。
  • ドレナージは賛否両論あるものの、最小限かつ最短期間での留置は有意義である。

 

〈目次〉

 

ドレナージの種類(文献1

1目的による分類

手術時に留置するドレナージは目的に応じて以下のタイプに分類する。

 

  1. 治療的ドレナージ(therapeutic drain)

    腹膜炎や膿胸など、術野に感染を伴う手術の際に遺残膿瘍排出・洗浄を目的としたもの。

  2. 予防的ドレナージ(prophylactic drain)

    術後管理上、予防的に術野や消化管腔内にドレーンを挿入し、排液や排気により、体液の貯留を防ぐことを目的としたもの。

  3. 情報ドレナージ(information drain)

    出血、縫合不全、胆汁漏、膵液瘻などの術後合併症を早期に発見することを目的としたもの(予防的ドレナージと重複する点が多い)。

 

2排液による分類(表1

表1一般手術におけるドレーンの種類

一般手術におけるドレーンの種類

 

留置部位により予想される排液内容や期間に応じて、適切なドレーンを選択する。

 

  1. 開放式ドレーン(open drain)(表1-①):

    ペンローズドレーンなど一端が切離開放されている管を用い、滅菌ガーゼで覆う方法。ドレナージの効果は大きいが、逆行性感染の危険性が高くなる。

  2. 半閉鎖式ドレーン(semi-closed drain)(表1-②):

    開放式ドレーン同様に一端が切離開放されている管を用い、パウチで覆う方法。開放式と閉鎖式の両者のよい点を持つが、パウチ管理が困難かつ高価である。

  3. 閉鎖式ドレーン(closed drain)(表1-③):

    ドレーンをチューブで排液バックに接続し、外界から遮断する方法。逆行性感染を起こしにくく、米国疾病管理予防センター(Centers for Disease Control and Prevention:CDC)のガイドライン2では閉鎖式ドレーンを推奨している。その他の方法と比較し、身動きが制限されるなどの欠点は認めるが、排液量の計測・採取がしやすい、排液の性状を細かく観察しやすいなどの利点がある。

 

ドレーンの使用法(文献1,文献3

1目的

ドレーンは術後管理として出血、縫合不全、感染などの術野の情報を得るために留置される。

 

2留置法

感染を合併すると、ドレーンからの洗浄やドレーン交換などの処置が必要になる。したがって、目的の部位に、できるだけ直線的に、刺入部から最短距離でドレーンを留置することが重要である。

具体的には、手術操作が終了し、閉創直前に最も体液が貯留しやすい部位に挿入部から最短距離となるように留置する。

留置方向・位置が定まった時点で、体動などでずれないように皮膚の挿入部に対して素直な位置で皮膚に固定する。

最終的に、その位置をX線透視下に確認し、屈曲や蛇行を認めた場合は即座に修正する。

閉創後、テープによる固定を追加する。

 

3留置部位

“体液が最も貯留しやすい部位”とは、腹部では仰臥位となった際に最も背側になる位置である(図1)。

図1体液が最も貯留しやすい部位

体液が最も貯留しやすい部位

 

上腹部の手術では「左右横隔膜下」と「ウィンスロー孔(肝下面)」に、下腹部の手術では「ダグラス窩」と「傍結腸溝」に体液は貯留しやすい。また、「消化管吻合部」や「実質臓器切離部」にも体液は貯留しやすい。

縫合部への負担軽減として、「胆管」や「消化管」の管腔内に減圧ドレナージを留置することもある。

 

4固定法

ドレーンを固定する際には、呼吸性変動を考慮し、1cm程度の“あそび”を作る。

ドレーンが屈曲・閉塞しないように固定する。

自然抜去や迷入などが起きないように、また患者が苦痛にならない部位で、患者の状況に応じた方法で固定する。

 

5管理法

ドレーンの管理においては、排液の「色」「性状」「量」「臭気」などを確認し、量の増加、異臭の出現など、通常の経過にあてはまらない性状の変化を認めた場合は、全身状態を評価し、緊急手術に備えた対応が必要である。

腹腔内であれば、排液の色は術直後が「血性」あるいは「淡血性」であり、術後1日目以降が「淡血性」あるいは「漿液性」となる。排液量は100~300mLから漸減するのが一般経過である(図2)。

図2正常なドレーン排液の色の変化(肝切除の一例)

正常なドレーン排液の色の変化(肝切除の一例)

 

排液の色・性状が変化した場合は、それぞれの変化に応じ対応する。血性が強くなれば「出血」を疑い、混濁するならば「感染」や「縫合不全」を、褐色となるなら「胆汁漏」を疑い対応する(図3)。

図3異常なドレーン排液の色と原因(例)

異常なドレーン排液の色と原因(例)

 

排液が急激に減少した場合は、ドレーンの「屈曲・閉塞」「逸脱」「刺入部・接続部からの脇漏れ」の有無を確認し、適切に対応する。

そのほかの管理においては、ドレーン自体の観察も必要である。ドレーンの固定がずれていないか、刺入部のずれがないかを常に確認する。

開放式・閉鎖式ドレーンのいずれにせよ、内腔が開存していることが必須であり、効果的に排液されているかの確認も必要である。

 

6ドレーンの抜去

ドレーンの抜去に関しては明確な基準がない。

逆行性感染予防のためにも、量・性状ともに通常経過で術後合併症がないと判断されたものに関しては、早急にドレーンを抜去する。

術後合併症が起きた場合はドレーン排液の量・性状は変化する。

通常経過では、情報ドレーンは1~2日で抜去する。

皮下ドレーンに関しては、漿液性排液が減少する術後2日目に抜去することをルチーンとしている。

予防的ドレーンの場合は、食事開始後など縫合不全が起きていないことが確認できてから抜去することが多い。

出血・縫合不全などの合併症が起きた場合、第一に再手術を行う。手術部位感染(surgical site infection:SSI)が起きた場合は限局的であればドレーン交換・洗浄で対応する。ドレーン交換は透視下でガイドワイヤーを用いて行う。

 

7感染の原因と予防

縫合不全によるドレーン感染は質の高い手術を目指すことで予防できるが、ドレーン刺入部の汚染によるSSIの場合は手術だけでは防げない。

Ceriseら(文献4)の報告から、ドレーン刺入部の汚染がSSIの原因となることが示唆されることからも、刺入部が汚染されないように管理を行うことが重要である。

処置前後に手指衛生(手洗い・手指消毒)を徹底し、手袋着用にてガーゼ交換・排液バック・ドレーンキャップの処理などの清潔操作が必要である。

ドレーンを下着の中に通すことはもってのほかである。下着を通さずにすむ位置に留置できないのであれば、T字帯を用いるべきである。

もちろん、ドレーンの早期抜去もSSI予防となる。

***

ドレナージの方法を理解し、その管理を正しく行うことは、医師および看護師にとって必須の基本手技である。

 


[Profile]
高山由理子
日本大学医学部外科学系消化器外科学分野専修医

高山忠利
日本大学医学部外科学系消化器外科学分野教授

*略歴は掲載時のものです。

 


[引用・参考文献]


本記事は株式会社照林社の提供により掲載しています。/著作権所有(C)2015照林社

[出典] 『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド第一版』 (編著)窪田敬一/2015年7月刊行/ 株式会社照林社

著作権について

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