ICUにおける検査値

『ICU看護実践マニュアル』（サイオ出版）より転載。
今回は、「ICUにおける検査値」について解説します。

菊池健太

市立青梅総合医療センター　診療看護師

 

 

 

ICUにおける血液検査の意義

ICUに入院する患者は一般病棟より多くの血液検査が行われる。

患者が重症で頻回なモニタリングが必要だからという理由だけでなく、気管挿管されていたり、意識障害があったりして、本人から十分な情報が得られないからである。

 

血液検査において示される各種所見は、患者の臓器からの訴えともいえる。

本項では、電解質、肝・腎機能、凝固機能検査に焦点を当てて、それぞれの所見の解釈の仕方について述べる。

 

電解質異常

電解質は体内のホメオスタシスの維持に大きくかかわっており、さまざまな原因により容易に異常をきたし、種々の症候を呈する。

 

症候から電解質異常を見抜くこと、また電解質異常を発見したときに症候の出現を予防する行動がとれることは看護師に欠かせない能力である。

 

本項ではICUに勤務する看護師が習熟すべき電解質異常の知識(症状、原因、治療に際して看護師が注意を払うべき事項)について記述する。

 

それぞれの電解質異常の症状、原因、治療については表1、表2、表3に示した。

 

表1電解質異常の症状

 

表2電解質異常の原因

 

表3電解質異常の治療

 

Naの異常

血清ナトリウム(Na)の正常範囲は135~145mEq/Lである。

高Na血症の多くの原因は脱水であり、治療は患者の心機能を勘案しながら、利尿薬と細胞外液を併用する。

 

5%ブドウ糖液を用いることもあるが、大量投与に伴い高血糖となると浸透圧利尿により脱水が進み補正がうまくいかないことがある点に注意する。

 

低Na血症は、症状がみられている場合(症候性)や125mEq/Lを下回る場合には補正を開始する。

 

補正の方法はその病態や原因によって異なるが、緊急での補正の場合は点滴を使用する。

 

数時間の経過で生じたNa異常の場合は問題になることは少ないが、それよりも長い経過で生じたNa異常の場合、補正速度に注意する必要がある。

 

10~12mEq/L/24時間以上の速度で補正すると浸透圧性髄鞘崩壊症候群により講語障害、四肢麻痺、けいれん、意識障害を呈し、最悪の場合死亡する可能性があるため、過剰補正を確認した場合は速やかに医師に報告する。

 

Kの異常

血清カリウム(K)の正常範囲は3.5~4.5mEq/Lである。

高K血症は、とくに>6.5.mEq/Lの場合、>5.5mEq/Lに加えて腎不全などの増悪因子がある、心電図変化がある場合にはただちに治療を開始する必要がある(図1)。

 

図1K異常による心電図変化

(https://www.msdmanuals.com/ja-jp/プロフェッショナル/10-内分泌疾患と代謝性疾患/電解質障害/高カリウム血症より改変)

低K血症は<2.5mEq/Lの場合、または心電図変化(VT、Torsades de Pointesなど)や著明な筋力低下、呼吸筋麻痺、横紋筋融解症がある場合にはただちに補正を開始する。

 

緊急補正でも、K製剤を急速静注することは反対に急激な高K血症をまねく恐れがあるため、禁忌である。

 

基本的には持続点滴を用いるが、末梢静脈ルートで投与する場合は血管炎や血管痛のリスクを考え、補液中のK濃度を<40mEq/L、投与速度を≦20mEq/時で投与しなければならない。

 

重度の低K血症で速やかな補正が必要と判断した場合は中心静脈ルートを確保したい。

 

中心静脈ルートであれば100~120mEq/L程度の組成かつ40mEq/L/時程度で補充を行っても急激な高K血症および合併症リスクは低いとされている。

 

また、低K血症の場合は必ず、Mgにも注目する。

低Mg血症があると尿中K排泄が亢進し、低K血症が是正されにくくなり、Mgは経口補正が基本だが、<1mEq/Lなら経静脈的にMg製剤を補充する。

 

Caの異常

血清カルシウム(Ca、総Ca濃度)の正常範囲は8.6~10.2mEq/Lである。

しかし、低アルブミン(Alb)血症があるとき、血清Ca値は実際より低値を示す。

 

血清Caの約半分はイオン化Caとして細胞機能の維持・調整に重要な役割を果たし、残りの半分はアルブミンを主とした血清タンパクと結合(結合Ca)している。

 

低Alb血症があるとき、結合Ca濃度が低下するため、イオン化Caが正常でも見かけ上、低くみえてしまうことがある。

そのため、血清Ca値をみるときはPayneの式を用いて必ず補正Caも計算する。

 

Payneの式：Alb<4.0g/dLの場合、実測血清Ca濃度(mg/dL)+〔4.0-実測Alb濃度(g/dL)〕

 

高Ca血症は補正Ca>14mEq/L以上の場合は原因にかかわらず、ただちに補正を開始する。

 

低Caは、補正Ca>7.6mEq/Lの場合は点滴にて迅速に補正を行う。

低Ca血症ではしばしば副甲状腺ホルモンが上昇し、高リン(P)血症を呈していることがあり、必要に応じてP吸着薬など血清P値の是正も行い、Ca・P積が<55を目標に補正を行う。

 

 

目次に戻る

肝機能

肝機能障害の原因

ICU患者は、さまざまな理由から肝機能障害をきたしうる。

肝機能障害の原因としては脂肪肝やアルコール性肝障害や薬剤性肝障害などの頻度が高い。

 

次いで頻度の高いものとしては総胆管結石や急性胆管炎などの胆汁うっ滞性疾患、各種ウイルス性肝炎などが原因としてあげられるが、さまざまな臓器障害の経過のなかで、肝機能障害をきたすこともまれではない。

 

主な検査項目

肝機能障害は示唆する検査項目として代表的なものとして肝逸脱酵素(AST、ALT)の上昇があげられる。

 

胆汁うっ滞性疾患の場合はALPやγ-GTPの上昇を認める場合やその他臓器障害に伴うものの場合はCKやLDHなどの上昇を認める場合もあるが、肝機能障害はAST、ALTの上昇のパターンである程度鑑別をすることが可能である。

 

表4にAST、ALT上昇のパターンとそこから考えられる疑わしい診断を示す。

 

表4AST、ALT上昇のパターンと疑わしい診断

 

もともと肝臓にはASTがALTの1.5~2倍存在しており、肝細胞が障害された際はそのバランスを保ったまま双方が上昇することになる。

 

またLDHがAST、ALTを上回らないということも肝細胞障害を裏づける証拠となる。

これは肝細胞に含まれるLDHがAST、ALTよりも少なく、さらに半減期も短いためである。

 

ALPやγ-GTPの上昇を認めた場合、肝細胞障害でも正常上限の1.5~3倍といった軽度上昇を示すことはあるが、高度上昇の場合は総胆管結石や急性胆管炎、胆管・膵悪性腫瘍などの胆汁うっ滞性疾患を考える必要がある。

 

注意すべき他の病態

肝機能障害に気づいたときは、高ビリルビン血症、低アルブミン血症、高アンモニア血症、低血糖や凝固能異常がないかなどにも注目する。

 

これは肝臓がどれだけ機能するか(肝予備能)を判定するのに使用され、Child-pugh分類においても用いられている項目である(表5、表6)。

 

表5Child-pugh分類

 

表6肝性脳症の国内での重症度分類

 

肝機能障害における凝固能障害は内因系(APTT)、外因系(PT)とも異常をきたすが、外因系を構成する因子の半減期が短いため、APTTよりもPTのほうがより延長しやすい。

 

AST、ALT>1000IU/Lを超えるときは急性肝不全が起きている可能性を考え、ただちに対処が必要である。

 

低酸素性肝炎は種々の原因により循環動態が不安定になり肝血流が減少している状態であり、輸液や昇圧剤など循環動態の安定化を図ることで速やかに改善が得られる。

 

薬剤性はアセトアミノフェンによるものが最も頻度が高く、薬剤の中止やNアセチルシステイン投与による拮抗作用を期待する必要がある。

 

患者の状況によって過量服薬でなくても肝障害を引き起こすことがあるため、リスクのある患者にアセトアミノフェンが投与されている場合はとくに注意が必要である(表7)。

 

表7アセトアミノフェン肝障害のリスク因子

 

このように重篤な肝機能障害の場合はその原因に応じた治療が必要だが、低下した肝機能の回復を待つ意味合いで凝固因子の補充や血液透析によるアンモニアやサイトカインの除去などの人工肝補助やステロイドを用いた免疫抑制療法が行われる場合もある。

 

しかし、急性肝障害に対しては肝移植が唯一エビデンスが確立された治療であり、内科的治療が奏功しない場合を想定し、肝移植という選択肢を常に考慮する必要がある。

 

 

目次に戻る

腎機能

腎機能の評価

ICUでは、多種類の薬剤を使用する。

治療や検査に使用される薬剤の多くは腎機能をもとに用量調整が行われ、場合によっては減量が必要だったり、使用が禁忌となる場合もある。

 

輸液の量や組成についても腎機能を確認して行うことが多いため、ICU患者の腎機能は重要な観察項目の1つである。

 

患者の現在の腎機能の評価は、GFR(Glomerular Filtration Rate:糸球体濾過量)で行われる。

GFRを正確に評価するためにはイヌリンクリアランスを用いることが必要だが、非常に煩雑なため、実臨床では主にeGFRを参照するとよい。

 

慢性腎臓病においてはeGFRの値でそのStageが分けられており、その値が小さいほど患者の腎機能が低下していることを表している。

 

注意しなければならないのは一般採血におけるeGFRは単位がmL/分/1.73m²という点である。

 

1.73m²は体表面積を表しているが、これは標準的体型とされている170cm、63kgの人における体表面積の数値であり、たとえばこれより身長・体重の小さい患者の場合は過大評価する(実際より腎機能がよくみえてしまう)可能性があるため、参照する際には患者の体格に注意する必要がある。

 

クレアチニンクリアランス

また腎機能を表す指標の1つとしては、クレアチニンクリアランス(Ccr)も使用される。

Ccrは多くの薬剤における用量調整の指標となっている。

 

Ccrはクレアチニン(Cr)やシスタチンCの値を用いて計算することが可能であり、Ccr<60mL/分の場合、多くの薬剤では減量を検討する必要がある。

 

eGFRやCcrの計算式は複雑であるが、最近ではこれらを計算してくれるインターネットサイトやスマートフォンアプリが多くあり、気軽に計算を行えるようになった。

 

急性腎障害

患者の尿量が急激に減少した場合、急性腎障害(AKI:acute kidney injury)を疑う。

AKIは腎血流の減少や糸球体、尿細管の障害などによって、急激に腎機能が低下した状態であり、その原因によって腎前性、腎性、腎後性に分類されている。

 

腎機能評価はGFRを用いるのが正確だが、前述したような測定における煩雑さから、一般的にAKIの診断や重症度分類はより簡便な尿量やCrを用いて行われる(表8)。

 

表8AKIの基準:KDIGOの診断基準と病期分類

 

この場合のCrは腎機能の指標というよりも腎障害を示唆する指標であるという点には注意してほしい。

AKIと診断した場合には原因に合わせた治療が必要である(表9、表10)。

 

表9AKIの原因とマネジメント(腎前性・腎後性)

 

表10AKIの原因とマネジメント(腎性)

 

大まかにわけて、腎前性の場合は前負荷を増大させるための輸液負荷や昇圧、腎後性の場合は尿路閉塞の解除のための尿路結石除去や尿管ステント留置などが考えられる。

 

腎性の場合にはその病態によって治療方針が大きく異なるため、その他の血液所見や尿所見、各種画像検査を用いて診断し、治療を開始する。

 

 

目次に戻る

凝固機能検査

ICUに入院している患者は、さまざまな理由から凝固機能異常を示すことが多い。

凝固機能異常をきたした場合、表皮、筋肉、消化管などからのわずかな出血でも止血ができずにショックバイタルへと至ってしまう可能性がある。

 

凝固機能検査に注目することで、その原因を推定し、適切な対応がとれるようになることは看護師として必要な能力である。

 

PT(プロトロンビン時間)、APTT(活性化トロンボプラスチン時間)

人体の凝固機能は外因系と内因系に分けられ、凝固機能検査ではPTが主に外因系を、APTTが主に内因系を反映している。

 

凝固機能異常の原因を鑑別する際にはPT、APTTの値から絞り込むことを基本とする。

すべての凝固因子が消費されている場合はPT、APTTに加えてフィブリノーゲンも低下する。

 

表11にPT、APTTそれぞれが延長した場合に考えられる原因を示す。

 

表11出血傾向を来す疾患

 

FDP、Dダイマー

FDP、Dダイマーは線溶系、つまり体内にできた血栓を溶かす働きを反映する検査項目である。

 

FDP、Dダイマーの上昇は線溶系の亢進を示しているが、同時に体内が血栓傾向になっていることも示している。

 

FDP、Dダイマーが同様に上昇していれば、血栓傾向に対する反応性線溶亢進を示唆しており、FDPが上昇し、Dダイマーの上昇が軽度の場合(FDP/Dダイマー比の解離)は血栓傾向以上に線溶系の異常活性化を示唆している。

凝固機能検査の基準値を表12に示す。

 

表12凝固機能検査の基準値

 

血栓傾向をきたす可能性がある疾患としては深部静脈血栓症や肺血栓塞栓症、大動脈解離、DICなどがあげられる。

DICについては次項にて詳述する。

 

播種性血管内凝固症候群(DIC)

急性の凝固機能異常を発見したとき、それがDICに至っていないかを必ず確認する。

 

1998年の本邦における疫学調査によれば、DICの発症頻度は1.87%、患者の死亡率は56.0%と報告されている。

 

DICはポピュラーな割には死亡率の高い疾患であり、治療が遅れてしまえば致命的な事態になりかねないためである。

 

DICには必ず基礎疾患が存在するため、患者の病態からDICに至っている可能性が高いと判断した場合は診断基準と照らし合わせてみる(図2、表13、表14、表15、表16)。

 

図2DIC診断基準適用のアルゴリズム

(DIC診断基準作成委員会:日本血栓止血学会DIC診断基準、2017年版、https://www.jsth.org/wordpress/wp-content/uploads/2015/04/28巻3号_DIC診断基準.pdfより改変)

 

表13DICの基礎疾患

 

表14DICの病型分類

(朝倉英策:播種性血管内凝固症候群(DIC)の診断と治療,日本内科学会雑誌,109(7): 1378-1385,2020 より引用,一部改変)

 

表15DIC診断基準2017年度版(日本血栓止血学会)

(DIC 診 断 基 準 作 成 委 員 会: 日 本 血 栓 止 血 学 会 DIC 診 断 基 準、2017年 版、https://www.jsth.org/wordpress/wp-content/uploads/2015/04/28巻3号_DIC診断基準.pdfより改変)

 

表16急性期DIC診断基準

(丸藤哲他:急性期DIC診断基準多施設共同前向き試験結果報告,日本救急医学会雑誌,2005,16, 188-202より改変)

 

診断に必要な項目が未検査の場合は医師と相談し、追加検査を行うことも必要である。

 

とくにICUに入院している患者には感染症に伴う敗血症をきたしているものも多いため、DICを早期に発見し、どのように対応すべきかを理解しておく必要がある。

 

DIC患者の看護

DICの治療は基礎疾患の治療を基本とし、状況に応じて抗凝固療法や補充療法が行われるが、多くの場合は、線溶療法、抗線溶療法は推奨されない(表17)。

 

表17DICの病態別推奨治療

(日本血栓止血学会学術標準化委員会DIC部会:科学的根拠に基づいた感染症に伴うDIC治療のエキスパートコンセンサス,日血栓止血会誌,20:77- 113,2009より改変)

 

抗凝固療法は病型により推奨される薬剤が異なり、補充療法は出血症状があれば血小板数を5万/μL以上、または出血症状がなければ2万/μLの維持を目標に輸血を行う。

 

また、PT‒INRおよびAPTTは正常値の1.5倍以上を目安とし、フィブリノーゲンは100mg/dL未満で新鮮凍結血漿の輸血を考慮する(もしくは大量出血症例などでは150mg/dLをトリガーとする)。

 

DIC患者の管理において看護師に求められることは治療が効果的に行われているか、悪化の徴候はないかをモニタリングすることである。

 

身体所見や検査値など基礎疾患ごとのモニタリング指標を理解して看護にあたり、ただちに補充療法が必要か、血小板や凝固機能の変化にも気を配ることが重要である。

 

 

目次に戻る

検査値異常を発見したら

ICU患者の検査値を眺めていると、多くの検査値異常を目にすることになるだろう。

しかし、発見したすべての検査値の異常を先輩看護師や医師に報告していては時間がいくらあっても足りない。

 

大切なのは、その異常値がただちに介入が必要なものかを見極めることだろう。

 

基本的には同じ患者の以前の検査値と比較したときに急性に発生した異常値なのか、慢性的に異常値を示しているのかでその緊急度は変わってくる。

 

直近数日以内の検査値と比較して明らかな異常値をきたしている場合は急性変化ととらえて、介入が必要になるだろう。

 

この場合はバイタルサインの変化や身体所見の異常も現れていることがある。ただちに先輩や医師へ報告し、適切な治療がなされるよう指示を仰ぐべきである。

 

慢性的に異常値を示している場合、多くは緊急での介入を要さない。

しかし、このような患者は長期間に渡って臓器障害を抱えていることになるため、健常人に比べて薬剤の副作用が強く出現したり、侵襲に対しての耐性が低下している場合が多く、ときに致命的(劇症肝炎やStage3のAKIなど)となることもある。

 

慢性的な異常値を示す患者に対しては今後、検査値の急激な変化をきたす可能性があることを考慮して観察する必要がある。

 

 

目次に戻る

 

---

 

本連載は株式会社サイオ出版の提供により掲載しています。

 

> Amazonで見る　　 > 楽天で見る

 

［出典］ 『ICU看護実践マニュアル』 監修／肥留川賢一 編著／剱持　雄二 サイオ出版