2018/08/24 のクイズ

30分前から続く胸痛のため、救急外来を受診した56歳男性。十二誘導心電図で、胸部誘導V₁～V₃でSTの上昇があります。以下はこの患者さんについて疑われることを説明しています。最も適切なものはどれでしょうか？

1. 前下行枝の閉塞により心室細動などの致死性不整脈を起こしやすいと考え、AEDパッドを胸部に貼付する。
2. 右冠動脈の閉塞による心室瘤により、心破裂の危険があると考え、血圧のコントロールが必要である。
3. 前下行枝の閉塞により房室ブロックが生じやすいと考え、経皮的ペーシングがすぐに使用できるよう準備しておく。
4. 前下行枝の閉塞により右室梗塞が合併することがあると考え、右心不全徴候に注意する。

挑戦者3629人　正解率21%

この患者さんは、胸痛が続いていることや、十二誘導心電図でST変化が見られていることから、心筋梗塞であることが考えられます。心筋梗塞であることが考えられます。また、胸部誘導のV₁～V₃のST上昇がみられることから、前下行枝を責任病変とする前壁中隔梗塞が考えられます。
心筋梗塞は、冠動脈が血栓により閉塞することで、心筋細胞が壊死に陥り、心臓が正常に収縮できなくなる病態です。心電図の波形変化やCK、AST（GOT）、LDHなどの血清逸脱酵素の異常がみられます。梗塞部位に近い所で心電図の波形変化が表れるため、十二誘導心電図において、どの誘導で波形変化をしたのかを見れば、梗塞部位を推定することができます（表1）。

1.　前下行枝の閉塞により心室細動などの致死性不整脈を起こしやすいと考え、AEDパッドを胸部に貼付する。: 正解
この患者さんの十二誘導心電図では、胸部誘導V₁～V₃でST上昇があり、前壁中隔の梗塞が疑われます（表1）。前壁中隔梗塞では、心室細動などの致死性不整脈が起こる可能性が高く、除細動器の準備やAEDパッドの装着など、すぐに対応できるようにすることが必要です。また、前壁中隔梗塞の責任病変である前下行枝は、心室中隔に栄養を与える中隔枝があるため、前壁と中隔は同時に障害されます。閉塞部位が起始部に近いと梗塞範囲は広がり、心筋の収縮力が低下するため、梗塞後、心不全を起こしやすくなります。
2.　右冠動脈の閉塞による心室瘤により、心破裂の危険があると考え、血圧のコントロールが必要である。: 不正解
表1より、この患者さんは、右冠動脈ではなく、前壁中隔の梗塞が疑われます。そのため、この選択肢は誤りとなります。
3.　前下行枝の閉塞により房室ブロックが生じやすいと考え、経皮的ペーシングがすぐに使用できるよう準備しておく。: 不正解
房室ブロックを起こしやすいのは、右冠動脈を責任病変とする下壁梗塞のため、この選択肢は誤りとなります。下壁梗塞の責任病変である右冠動脈は、洞結節や房室結節に栄養を与えており、閉塞すると洞性徐脈や房室ブロックなどの徐脈性不整脈を起こしやすくなります。多くは一過性ですが、心機能を維持するため経皮的ペーシングを必要とすることがあります。
4.　前下行枝の閉塞により右室梗塞が合併することがあると考え、右心不全徴候に注意する。: 不正解
右室梗塞を生じやすいのは、右冠動脈を責任病変とする下壁梗塞のため、この選択肢は誤りとなります。右冠動脈を責任病変とする下壁梗塞では、右室梗塞が合併することもあります。その場合は、右心不全症状が主体となるため、輸液療法を中心に治療を進めていきます。