2018/08/20 のクイズ

68歳女性。今まで排尿で困ったことはありませんでした。ADLは自立しています。1カ月前に広汎子宮全摘術リンパ節郭清を施行しました。術後7日目に、尿道留置カテーテルを抜去した後から自排尿がほとんどなく、1日5回のCIC（清潔間欠自己導尿）を導入しました。自力で導尿が行えるようになり、一度退院となりましたが、今回、追加化学療法を目的に再入院されました。最近の排尿状態については、「少し自分でも尿が出せるようになりました。尿が出るときは知らずに出ているので、尿取りパッドをつけています。尿が出るようになったので、導尿の回数は1日3回にしています」、「1回の導尿で500～600mLの排尿があります」とのことでした。この患者さんの尿失禁分類とCICに関するアドバイスとして、最も適切なものは次のうちどれでしょうか？

1. 尿漏れは溢流性尿失禁の状態であり、CICの回数は3回/日のままで良いので、水分摂取を控えるよう指導する。
2. 尿漏れは切迫性尿失禁の状態であり、CICの回数は3回/日のままで良いので、リハビリパンツの使用を促す。
3. 尿漏れは溢流性尿失禁の状態であり、CICの回数を5回/日に戻し、水分摂取を控えるよう指導する。
4. 尿漏れは切迫性尿失禁の状態であり、CICの回数を5回/日に戻し、水分摂取を現在の1.5倍に増やすよう指導する。

挑戦者3501人　正解率30%

広汎子宮全摘術は、術中に膀胱や直腸に分布する神経を損傷し、排尿・排便障害を来す可能性があります。この患者さんは、広汎子宮全摘術後から自排尿がほとんどなくなったということから、尿排出障害の原因は、広汎子宮全摘術に伴う骨盤神経の損傷（末梢神経障害）に起因する神経因性膀胱だと考えられます。この場合、CIC（清潔間欠自己導尿）を適切に行い、膀胱壁の過伸展を予防し、末梢神経障害の回復を待つことが必要です。「自力で尿が出ている」というのは、治療の効果が出ているわけではなく、患者さん自身でCICの回数を減らしたことが原因で、膀胱内に尿を貯めておくことができなくなった「溢流性尿失禁」の状態であると考えられます。このような状態であることを患者さんに説明し、理解を得て、適切な間隔・手技でCICを行っていけるよう継続的な援助が必要です。CICを行うことの心理的負担について、患者さん自身から話してもらえるように促しながら、精神面のフォローをしていくことも必要です。また、膀胱の状態にもよりますが、一般的には、膀胱内の尿貯留量は300mL程度が理想です。1日尿量が1,500mLとすると、5回程度CICを行うと、膀胱壁の過伸展を予防することができます。CIC導入時には5回/日のCICを行っていたので、膀胱の過伸展を予防できていたと考えられますが、患者さん自身で3回/日のCICにしてしまってからは、膀胱内に尿が貯留し過ぎ、過伸展状態となってしまったといえます。膀胱内に尿が貯留し過ぎないよう5回/日のCICに戻し、水分の過剰摂取を控えるように指導しましょう。