2018/06/02 のクイズ

70歳代の男性Aさん。慢性閉塞性肺疾患（COPD）で在宅酸素療法を受けていましたが、脳梗塞にて現在入院しています。入院時は、酸素カニューレ3L/分で酸素を投与され、SpO₂は92％で経過していました。しかし、嚥下困難があり、食事中にむせがよく見られていました。昨夜から熱発があり、今朝から呼吸困難も出現しています。SpO₂を測定したところ、83％まで低下しており、努力呼吸も見られます。以下の中で、Aさんへの対応について間違っているのはどれでしょうか？

1. 高流量の酸素投与ができるベンチュリーマスクやネブライザー付ベンチュリー装置の準備を行う。
2. COPD急性増悪が考えられるため、NPPV（非侵襲的陽圧換気）の準備を行う。
3. 酸素カニューレから酸素マスクに変更し、酸素投与量を10L/分まで上げ、高濃度の酸素を投与する。SpO₂の変動をこまめに観察する。
4. 医師により、動脈血を採血し、血液ガス分析検査が行われる可能性があるため、その準備を行う。

挑戦者4275人　正解率49%

COPDは、肺気腫や慢性気管支炎と呼ばれてきた疾患の総称です。日常的に低酸素血症と高二酸化炭素血症となり、疾患の進行により日常動作でも呼吸困難が出現すると、在宅酸素療法が開始されます。通常は、体内の酸素分圧と二酸化炭素分圧の変動が感知されると、呼吸数は調整されます。COPDの患者さんの場合、高二酸化炭素状態が持続することで、二酸化炭素の上昇を感知する働きが低下してしまい、酸素分圧の変化だけで呼吸を調整します。酸素分圧が低下すると、呼吸数を増やし、たくさん酸素を取り入れるように調整され、酸素分圧が上昇すると、呼吸回数を減らす調整がされます。

1.　高流量の酸素投与ができるベンチュリーマスクやネブライザー付ベンチュリー装置の準備を行う。: 不正解
COPDの急性増悪時の呼吸管理は、酸素療法、NPPV（非侵襲的陽圧換気）、気管挿管を行い、人工呼吸器での呼吸管理が主として行われます。酸素療法で行われるのが、ベンチュリーマスクによる酸素療法です。これは、ベンチュリー効果を利用して、酸素流量を調整することで酸素濃度が設定できます。決められた酸素濃度を高流量で投与できるものです。COPDの患者さんによく使用されます。ただし、適応の限界を知り、上手に使い分けることが重要です。
2.　COPD急性増悪が考えられるため、NPPV（非侵襲的陽圧換気）の準備を行う。: 不正解
COPDの急性増悪時には、肺が過膨張となるため、呼気終末にも肺が機能的残気量まで縮まない状態となります。そのため、NPPVや挿管人工呼吸管理が必要となります。患者さんに意識がある場合は、NPPVが有効であるため、まずはNPPVの準備を行い、意識障害が出現した場合には、気管挿管を行い、人工呼吸管理が開始されます。
3.　酸素カニューレから酸素マスクに変更し、酸素投与量を10L/分まで上げ、高濃度の酸素を投与する。SpO₂の変動をこまめに観察する。: 正解
Aさんのように、SpO₂が低下した状態で、高濃度の酸素投与が行われると、酸素分圧が上昇し、呼吸回数が減ります。さらに、酸素投与が持続されることで、呼吸数がさらに減少します。それにより二酸化炭素を吐き出す回数も減少するため、高二酸化炭素血症が増悪し、意識障害を来します。そのため、Aさんのような患者さんへの高濃度の酸素投与は禁忌です。COPDの患者さんに酸素投与を行う場合は、十分に注意が必要です。
4.　医師により、動脈血を採血し、血液ガス分析検査が行われる可能性があるため、その準備を行う。: 不正解
動脈血液ガス分析により、酸素分圧や二酸化炭素分圧を測定し、治療方針が決定されます。その準備が必要です。

引用参考文献など

1）医療情報科学研究所．CO₂ナルコーシス．看護師・看護学生のためのなぜ？どうして？②成人看護．第4版．メディックメディア，2012，328-329．
2）安倍紀一郎ほか．慢性閉塞性肺疾患（COPD）．関連図で理解する呼吸機能学と呼吸器疾患のしくみ：病態生理、疾患、症状、検査のつながりがわかる．日総研出版，2009，264-267．
3）岡本和文編著．慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者の急性増悪時の人工呼吸法と集中ケア．人工呼吸器と集中ケアQ＆A：ベッドサイドからの質問286．第2版．総合医学社，2014，196-208．